“中和”医派学术思想在胫骨平台骨折术后早期的应用*

戚天臣罗开民侯志

（河北省唐山市第二医院，河北唐山063000）

·研究报告·

“中和”医派学术思想在胫骨平台骨折术后早期的应用*

戚天臣△罗开民侯志

（河北省唐山市第二医院，河北唐山063000）

目的观察在“中和”医派学术理论指导下针刺肘缝穴配合运动疗法对胫骨平台骨折术后早期膝关节功能障碍的临床疗效。方法将112例胫骨平台骨折术后患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组56例。治疗组采用针刺肘缝穴加运动疗法，对照组采用单纯运动疗法。治疗50 d后，比较两组患者数字疼痛评分（NRS）、膝关节活动度（ROM）、美国特种外科医院（HSS）膝关节评分的变化。结果两组治疗后NRS、ROM、HSS膝关节评分均较治疗前有明显改善（P＜0.05）；且治疗组均优于对照组（P＜0.05）。治疗组的总有效率为96.43%，高于对照组的78.57%（P＜0.05）。结论“中和”医派学术思想指导下运应用针刺肘缝穴配合运动疗法对胫骨平台骨折术后早期膝关节活动功能障碍疗效显著。

中和骨折胫骨平台功能障碍学术思想

“中和”医派学术思想［1］是由第2届国医大师孙光荣教授所提出，孙光荣教授是国家级非物质文化“北京同仁堂”代表人物中医药大师之一，为著名中医临床家、中医药文献学家，中医药现代远程教育创始人，享受国务院特殊津贴［2］。笔者在“中和”医派学术思想指导下，运用针刺肘缝穴法配合运动疗法治疗胫骨平台骨折术后早期膝关节功能障碍56例，疗效显著。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择诊断标准：明显外伤史；多见于成年人；膝部淤肿、疼痛、膝关节活动功能障碍、可伴有膝外、内翻畸形；X线示骨折内固定术后［3］。纳入标准：符合上述诊断标准者；年龄20～60岁；工作、生活稳定者；知情同意并签署知情同意书者。排除标准：术后伤口感染未愈合者；合并神经损伤者；合并严重心、脑血管、肝、肾、造血系统等疾病者；孕妇、凝血功能障碍者；无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.2临床资料112例胫骨平台骨折术后患者均为2011年5月至2014年2月在本院康复医学科住院患者，按就诊先后顺序，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组各56例。其中治疗组男性33例，女性23例；年龄20～52岁，平均（32.57±9.11）岁；病程1～2个月；左膝26例，右膝30例。对照组男性31例，女性25例；年龄22～54岁，平均（30.12±8.80）岁；病程1～2个月；左膝27例，右膝29例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组采用单纯运动疗法。1）肌力训练。术后第1日进行股四头肌的等长收缩练习，保持肌肉张力，防止肌肉萎缩，10～15次/组，每次间隔5～10 s，每组练习在15 min内，每日3组。同时足趾和踝关节主动运动。肌力训练贯穿整个康复全程。2）CPM（持续被动运动）练习。术后第1日开始CPM锻炼，若肿胀较重，可推迟至肿胀消退，一般最多为术后72 h开始，将患肢放置在CPM机上，从30°开始，角度逐渐增大，每个屈伸动作约45 s，以患者能够耐受伤口疼痛为标准，每日增加5～10°，每次1 h，每日2次。3）主动运动关节活动度（ROM）训练。1周后去除CPM训练，进行主动屈曲膝关节练习，患膝活动度从0～5°开始，逐步增加角度，以患者能耐受为宜，每次30 min，每日1次。以上共计治疗50 d［4］。治疗组给予如下治疗。1）术后嘱患者进行肌力训练及CPM练习。方法同对照组1）、2）。2）术后1周开始加入针刺治疗［5］。具体方法如下：以右膝胫骨平台骨折术后为例，取对侧肘缝穴；患者仰卧位，左手立掌（中立位略旋后），屈曲左肘120°左右，左手掌心对向腹侧，医者左手握患者左腕，将患者左肱骨外上髁和尺骨鹰嘴之间的缝隙作为进针穴位，医者右手持0.25 mm×50 mm针灸针（华佗牌）刺入穴位，在穴位内前后左右进行提插捻转5～10次，以患者出现麻重感视为得气，留针同时嘱患者进行ROM练习，方法同对照组3），每次留针30 min，每日1次，以上共计治疗50 d。

1.4观察指标观察数字疼痛评分法［6］（NRS）、ROM测量［7］、纽约特种外科医院（HSS）［8］膝关节评分。

1.5疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》［3］。显效：骨折线模糊，患膝疼痛基本消失，功能基本恢复。有效：患者长时间活动后仍有疼痛感，功能部分恢复。无效：患膝疼痛无明显减轻，下肢肿胀、畸形，功能活动明显受限。

1.6统计学处理采用SPSS17.0统计软件处理。计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验（组内比较采用配对t检验，组间比较采用两组独立样本t检验）；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后NRS、ROM评分比较见表1。结果示两组NRS评分、ROM均较治疗前改善，治疗组改善更明显（P＜0.05）

2.2两组患者治疗前后HSS膝关节评分比较见表2。结果示两组HSS膝关节各项评分均较治疗前改善（P＜0.05），治疗后治疗组疼痛、功能、活动度、屈膝畸形改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表1　两组患者NRS、ROM评分比较（±s）

表1　两组患者NRS、ROM评分比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间NRS评分（分）ROM（°）治疗组治疗前7.93±1.041.81±0.61（n=56）治疗50 d1.86±1.47*△123.27±9.75*△对照组治疗前7.89±1.101.86±0.74（n=56）治疗50 d3.51±1.62*104.40±10.03*

表2　两组患者治疗前后HSS膝关节评分比较（分，±s）

表2　两组患者治疗前后HSS膝关节评分比较（分，±s）

组别时间疼痛功能活动度肌力屈膝畸形稳定性治疗组治疗前（n=56）治疗后对照组治疗前3.20±1.670.40±0.300.40±0.37 24.59±4.31*△17.42±3.07*△15.15±2.70*△3.37±1.840.51±0.340.46±0.32 2.56±0.89 8.22±1.34*2.52±0.78 2.80±0.764.65±2.44 8.12±1.17*△8.50±1.07*2.69±0.834.73±2.68（n=56）治疗后19.96±4.77*12.81±3.75*12.36±3.13*7.70±1.39*6.00±1.56*7.84±1.43*

2.3两组临床疗效比较见表3。结果示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3　两组临床疗效比较（n）

3　讨论

胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折，多为关节内骨折，骨折后有不同程度的关节面破坏，并常常伴有半月板、侧副韧带等损伤，往往比较复杂，容易造成膝关节畸形愈合及关节僵直。王亦璁［9］认为对于胫骨平台骨折后X线中出现关节不稳定以及平台塌陷就必须进行手术治疗，不必拘泥于胫骨平台塌陷移位＞8 mm，水平移位＞1 cm的手术指征。手术治疗的目的在于力求恢复胫骨平台关节面的平整以及下肢正常的生理轴线。对于胫骨平台骨折术后，要避免纵向的压缩力，所以早期康复要遵守“早活动，晚负重”的原则［10］。胫骨平台骨折术后的6～8周是功能恢复的最佳时期，6～8周后可拄拐负重，12～14周后，愈合较好的前提下可进行全负重。对于胫骨平台骨折术后现代医学多采用运动疗法治疗，但由于患者恐惧，害怕早活动会引起疼痛、肿胀，会影响手术效果，使得错过早期康复的黄金时期，从而诱发了膝关节功能障碍以及晚期创伤性骨关节炎的发生。所以对胫骨平台骨折术后尽早开始综合康复治疗，可以明显减轻患肢疼痛，改善患膝的功能活动。

“中和”医派学术思想源自于孙光荣教授，也是孙老近60年中医临床的思想结晶。所谓“中和”是指“机体阴阳平衡稳态的基本态势，是中医临床诊疗所追求的最高境界”［11］。孙老认为治疗疾病的关键在于把握气血阴阳，“小病调气血，大病理阴阳”。孙老对于中医临床各科疾病的治疗提出四要点：调气血、平升降、衡出入、审中和。其根在中和，在于气血阴阳的“中和”。孙老强调所有疾病最终都离不开阴阳的失衡，而阴阳又离不开气血。孙老认为对于伤科疾病诊治的出发点在于气血，因为“人之所有者，血与气耳”，无论经络、脏腑、筋骨皮肉均需气血的调和，正如《不居集》“气即无形之血，血即有形之气”。所以孙老认为胫骨平台骨折术后，气血运行不畅，血不荣筋是导致膝关节肿胀、疼痛、功能障碍以及后期肌肉萎缩的关键，所以要调气血，通经络，以平为期，动静结合。这里的调是调整、理顺，达到最终的机体气血阴阳平衡，而不是对抗性思维治疗。孙老认为针刺之法如同用药，要找准经络的枢纽，如同打开开关，而非盲目下针。肘缝穴为临床治疗经验穴，是根据其解剖位置进行命名的自拟穴位，因其在肱骨外上髁和尺骨鹰嘴之间的缝隙部位而得名，临床应用此穴发现其治疗膝关节相关疾病疗效显著。其关键在于操作。1）定位要精准：要在肱骨外侧髁和尺骨鹰嘴之间的间隙，立掌，掌心立向腹部，屈肘大约120°。2）进针深度：将50 mm针灸针全部进入穴位，前后左右反复提插5～10次，以剧烈麻重感视为得气。3）针刺同时结合ROM训练，这也体现了运动针法的优点。笔者所运用针刺肘缝穴之法，是将《内经》中的缪刺与巨刺的进行相应的改良，取二者之优点，也体现了中医“从阳引阴，从阴引阳”的针灸治疗原则。《素问·阴阳应象大论》云“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右以右治左，以我治彼，以表治里，以观过之不及之理，见微得过，用之不殆”。胫骨平台骨折术后，疼痛的根本原因在于气血运行障碍［12］，疼痛、肿胀的持续会严重影响患者患膝功能的恢复，所以治疗以活血通络荣筋为主［13］。《灵枢·动输》云“夫四末阴阳之会者，此气之大络也”，强调人体气血阴阳经络联络会合之处便是四肢、十二经脉气散布在四肢的反应点［14］。胫骨平台骨折术后，病位在下，治疗上取其对侧上肢肘缝穴；“肝主筋、脾主四肢肌肉”，肝、脾二经循行膝关节内侧，肘缝穴前、后分别为手阳明大肠经、手少阳三焦经，治法上体现了“病在阴而治其阳”的“从阳引阴”理论，故病在阴而治其阳，治阳应顾及阴，治阴应顾及阳［15］。针刺肘缝穴可以改善双侧经络的气血循环，疏通阻滞经脉。孙老强调“用针之类，在于调气”。调气机，平升降，从而达到气血的稳态“中和”。

临床研究表明，两组患者治疗50 d后均取得满意疗效。通过表1可以看出，两组患者NRS评分、ROM均具有明显改善，并且治疗组改善优于对照组；治疗后两组HSS各项评分较治疗前均有显著变化，并且治疗组中膝关节疼痛、功能、活动度以及屈膝畸形改善程度优于对照组；治疗组总有效率高于对照组。研究发现，胫骨平台骨折术后，尽早地进行综合康复治疗，有利于患肢功能改善，早期运用针刺肘缝穴之法，可以减少对伤肢局部炎症刺激。由于十二正经循行在人体双侧，针刺健侧穴位同样可以调节机体神经兴奋性，加强针刺的镇痛作用，从而便于伤肢消肿，有利于进行早期功能锻炼［16］。

总之，在“中和”思想理论指导下，早期运用针刺肘缝穴配合运动疗法治疗胫骨平台骨折术后膝关节功能障碍，可以促进下肢血运，消除肿胀，减轻患肢疼痛，有利于周围软组织的修复，延缓肌肉萎缩，从而扩大膝关节的活动度，显著提高患膝功能，提高临床疗效［17］。

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Applications of the Academic Thought of"Balance"in Tibial Plateau after Fracture Operation

QI Tianchen，LUO Kaimin，HOU Zhi.
The Rehabilitation Department of The No.2 Hospital of Tangshan，Hebei，Tangshan 063000，China

Objective：To observe the clinical effectiveness of acupuncture and exercise therapy on knee dysfunction of Tibial plateau after fracture operation with the academic thought of"Balance".Methods：112 patients with Tibial plateau after fracture operation were randomly divided into the treatment group and the control group，56 cases in each group.The treatment group was treated by acupuncturing"zhou-feng"and exercise therapy.The control group took some exercise therapy.The result of the treatment was analyzed after 50 days.Results：Compared with scores before treatment，there was significant difference in the pain of the knee，the angle of ROM and the score of HSS after treament（P＜0.05）.After treatment，compared with the control group，the treatment group was found with a significant difference in the pain of the knee，the angle of ROM，and the score of HSS（P＜0.05）. Conclusion：The acupuncture"zhou-feng"and exercise therapy can signifcantly improve the function of the Tibial plateau fractures with the academic thought of"Balance".

Balance；Fracture；Tibial plateau；Dysfunction；Academic thought

R274.1

A

1004-745X（2015）10-1735-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.014

2015-05-19）

全国名老中医专家大国医孙光荣中和医派学术经验传承工作室项目；2013年度唐山市科学技术研究与发展指导计划项目（13130245b）

（电子邮箱：qtchj777@163.com）