想说换你不容易

◆本刊记者 房志雄

以血压计为例谈医疗无汞化进程

汞又称水银，是唯一一种在常温下以液体状态存在的金属，有剧毒，易挥发。但因为汞的膨胀系数比较大，热胀冷缩最明显，被广泛用于测量仪器中。一旦含汞的测量仪器被打碎，挥发的汞蒸气会影响人们的身体健康。近些年来，国际上多次进行“清汞运动”，我国也积极参与，并会同140 多个国家和地区签署了《关于汞的水俣公约》，公约提到了要引进无汞替代品代替部分添汞医疗用品。然而2 年过去了，“无汞化”进程在我国医院中推行得如何？遇到了哪些困难？为此，本刊采访了作为我国推行“医疗无汞化”试点单位的北京天坛医院医学工程处副主任、工程师丁晖和医学工程处主管全院计量工作的工程师姜楠，请他们结合日常工作，谈谈这些问题。

离开水银血压计尚需时日

从科技发展的趋势上看，添汞医疗器械被取代是必然的，签署公约无疑是加快了“医疗无汞化”进程。目前来说，电子产品作为替代品被行业看好。然而，拿常用的血压计来说，水银式血压计还使用得相当普遍，电子血压计只在小范围内使用。北京天坛医院的医学工程处副主任丁晖认为，“医疗无汞化”应该是一个循序渐进的过程，“不可能一下子就都换过来了”。

据丁晖介绍，自天坛医院成为我国推行“医疗无汞化”的试点单位以来，正在逐步地控制、减少添汞医疗器械的数量。以血压计为例，目前天坛医院现存血压计390 余台，其中约有1/4 为传统式水银血压计，其余为电子式血压计。

为什么要保留一部分水银血压计呢？丁晖对记者讲，保留传统水银血压计，是为了满足某些特殊环境的需要。例如在高压氧舱中，由于舱内高压高氧，对带入舱内的设备有较高的要求，其中一条要求为不准将可能产生静电起火花的东西带进氧舱。“舱内氧气含量比较多，容易发生安全事故。为了安全方面的考虑，我们为病人量血压时，使用的是含汞血压计。这种血压计不含电池，一般不会出现打火花现象。所以会保留一部分老式血压计。”丁晖说。

在一些对血压要求比较高的科室，如神经内科，天坛医院仍保留着一些老式血压计。丁晖说：“有些从业时间长的医生，听了几十年的柯氏音，还是比较习惯用水银血压计来确定。但是天坛医院也为这些科室配备了电子血压计，只有针对一些血压特殊的病人，才需要用老式血压计来辅助测量。”

天坛医院还有部分水银血压计用于教学。丁晖认为，目前“医疗无汞化”没有在全国大范围推行，医疗机构普遍还在使用水银血压计，要让培养出来的学生很快适应工作，教学方面还应以教授水银血压计的测量方法为主。“量血压是护士必备的几个基本技能之一，护士职业资格考试的大纲中还保留着用水银血压计测量血压的项目，我们培养的学生想要取得职业资格证，还是要学这个。”丁晖说。

医疗器械总会耗损。如何维修这部分医院暂时还离不开的水银血压计？天坛医院早已有了计划。丁晖向记者介绍，为了防止在修理过程中水银挥发导致的中毒情况，天坛医院把维修这部分工作直接交给了院外的专业人员和部门，尽量减少水银与本院的直接接触机会。“如果一台血压计损坏得比较彻底，我们就申请报废，直接交给回收部门。再更新仪器时，一定会换成无汞的。”丁晖说。

替代产品不准尚有缺陷

由于用途特殊，严谨、精确一直是也应该是医疗器械具备的属性。自电子血压计问世以来，社会上质疑其准确性的声音就没有停过，经常有一些高血压患者谈到“电子血压计连续几次测量的结果不一样”，甚至出现过临床医师联名质疑某品牌电子血压计准确性的事件。到底电子血压计准不准呢？听了记者的提问，医学工程处主管全院计量工作的工程师姜楠并没有直接回答，而是对记者说：“水银血压计和电子血压计都有局限。只是表现得不同，前者多在人为方面，后者则表现得比较综合。”

姜楠说，水银血压计的局限性会在读数时体现。医师在使用水银血压计需要眼、耳、手协调合作，眼要看水银柱液面，耳要听柯氏音，手要加压或者放气。在视觉方面，医生读数多为估读，这本身就会丧失一部分准确性，测量时水银柱的液面会随着人的脉搏不断上下抖动，再加上视觉角度的不同，读数的一瞬间难免出现误差。在听觉上，个人听力直接影响医生的读数结果。而“哪一声柯氏音是收缩压，哪一声柯氏音是舒张压”，更是需要医生大量的实践操作，从经验中获得能力。所以说，人为因素是影响水银血压计测量出现的误差的主要因素。

相较于水银血压计，电子血压计的局限性比较综合。姜楠首先跟记者谈了电子血压计的国标问题。目前，国家对电子血压计的检验标准比较宽泛。国家规定，判断一台电子血压计合格的误差是±20mm/Hg，这就意味着一名收缩压为130mm/Hg（血压正常但偏高）的病人用通过国标检测的电子血压计测量出的结果可能出现在110 ～150 mm/Hg 范围内，一般来说成人收缩压≥140 mm/Hg 即可诊断为高血压。这无疑对医生的诊断会造成很大的影响。

还有一种介于水银和电子血压计之间的电感式血压计，外观与水银血压计无异，是用一个压力传感器和LED 显示屏代替水银柱和读数盘，将压力信号转换为电子信号显示在LED 屏上。电感式血压计也有几个待解决问题，一是电感信号不具备水银的灵敏度，“水银柱会随着脉搏上下波动，而电感式的则不能”，不利于医生的判断；二是目前电感式血压计没有国标，没有检测标准，没有校准规范。天坛医院因为通过授权，可以借用本院校对水银血压计的标准器对电感式血压计的校准定标，“因为没有校准规范，我们也只能作比对，用标准器给电感式血压计一个值，看看它显示的结果是否和给的值一样。”姜楠说。

丁晖和姜楠在采访中都提到，电子血压计在抢救极低血压患者方面要逊于水银血压计。他们说，电子设备在测量的边值方面都容易出现问题。一般来说，电子血压计都有测值范围，大多数在30 ～300mm/Hg 之间。有的患者在抢救的时候，血压突然下降到极低，电子血压计就会测量不到，容易错报。而老式血压计因为水银较高的灵敏度，不会出现这个问题。

总而言之，水银血压计和电子血压计都有局限性，“所以有人就提出来，‘既然两个都有局限，干脆忽视，相互通用吧’”。

无汞化推广起来很难

“医疗无汞化”推广进程很慢，固然有替代产品的技术层面上的问题，但这并不是唯一的原因。换句话说，这不是“一个人的事”。

先看医院。说起替换含汞类设备，最直接，也是最实际的问题来自经济方面，也就是资金投入的问题。大批量地换掉添汞设备，需要院方大量投资，但是大多数医院却没有“一掷千金”的豪气。“一台配有听诊器的水银血压计，整套最高才100 多元，但一般医用电子血压计的价钱，远远高于前者，甚至有些电子血压计一台的换购成本达到了五六千元。”姜楠说道。除了换购费用，维护费也是一笔开销。姜楠对记者说，天坛医院是北京市授权的可以校准、维修血压计的医院，而未经授权的医院是不允许自行维修和校对的。“我们有校准用的标准器，可以通过标准器定标校准，我们是可以做的，但其他医院可能需要请授权单位来做，这里边还有很多费用。检1台水银血压计可能还要10 多块钱呢，每个医院每半年1 周期，1 年就得检验2 次，还要准备备用表。算起来这些成本还是挺高的。”

其次是“医疗无汞化”涉及到的部门比较广。医疗仪器的检测归质量监督部门管理，减汞归环保部门负责，医护资格考试归教育部门管理……如果国家不能形成一个统一的规划，推广“无汞化”可能真的很难。