根本原因分析法用于一例发药出门差错

北京京煤集团总医院（102300）乔建会 黄晓丽

处方调发是门诊药房药师的日常基础性工作，从药品正确调配到患者取到药品的过程中受多种因素的影响，如个人因素、环境因素、专业知识培训、管理因素等。任何一个因素的出错都有可能导致错误的发生，甚至引起严重纠纷[1]。我院门诊药房发生了一起严重出门差错。针对该事件，我院进行了根本原因分析（RCA）。具体实施按照组成团队、找出直接原因、确认根本原因、制定并执行改进计划四个阶段进行[2]。

1 事件简要经过

患者×××男性 53岁，2014年3月26日到我院普外科就诊，诊断为：“下肢静脉血栓形成，下肢肿胀”，给予开具“低分子肝素钙注射液5000U”皮下注射，每次一支，每12小时一支，共计开药6支。随后病人到门诊药房取药。门诊药房调剂员错将“重组人促红细胞生成素”当成“低分子肝素钙”交给了发药人员，发药人员未核对出错误，将药发给病人。患者在第一次注射时错误注射了“重组人促红细胞生成素”，第二次注射时由护士核对人员发现并与给纠正。

2 事件调查与资料分析

2.1 成立了RCA小组。2014年4月2日医院成立了专门的RCA小组，组长为执行院长，组员由医务处、药剂科、护理部、门诊部、医患办公室、质管办等部门人员组成。相关人员均接受过RCA培训。

2.2 资料收集与原因查找 主管部门接到异常事件通报后，先依错误的严重程度进行评估，把问题定义为“因发药错误导致患者投诉”。召开专门的会议，对责任人进行深度访谈，按照事件发生的顺序，请相关人员描述事件发生的详细经过，并参考已上报的不良事件报告书和责任护士上报记录。对相关药品的存放位置，外观，规格等信息进行了细致搜集。对调发人员的资历背景，工作状态，劳动强度进行了描述。对门诊药房的调剂核发流程，药品管理的每个环节进行梳理。通过“头脑风暴”，应用运用5W方法，从环境因素、管理因素、教育因素、个人因素四个方面找出可能的各种原因并绘制鱼骨图（如附图）。共找出各种原因25条。

附图 发药错误发生原因的鱼骨图

3 结果

3.1 确认根本原因。对25条原因进行进一步追溯，通过排除后是否还会发生，回答“是”与“否”，确定根本原因共 9条，合并为3项内容[3]。如发药人员未按审核流程执行查对，凭感觉核对5000U的药，所以发生发药错误，若排除此种行为严格按照“四查十对”进行就不会发生，此为根本原因。如发药人员过度信任调配员而发生发药错误，排除此种行为后还会发生发药错误，此为近端原因。

3.1.1 高危药品管理制度执行不到位。包装相似药品均在冰箱存放，冰箱内药品摆放无标识，无高危药品标识。

3.1.2“四查十对”制度未执行到位。调配员过度依赖发药人员，且发药人员未按审核流程执行查对，凭印象按5000U规格核对发药，发药时未向病人细致交待。

3.1.3 医院无“疑问追访机制”。发药人员有疑问时未及时追访，存在侥幸心理。既未再去追问病人，也未核对处方药品库存。

3.2 制定并执行改进计划

3.2.1 高危药品管理制度的确立并实施。科内重新修订高危药品管理制度，集中进行了相应的高危药品管理制度、高危药品标识管理方法的培训。对所有的药品实施了易混标识管理，高危药品粘贴了高危标识，听似看似采取了分开存放的管理方法；同时，相关职能部门建立高风险药品的抽查机制，定期在安全检查时对此项工作进行检查监督。

3.2.2 科室人员严格执行查对制度。全科对《药剂科药品调发制度》进行了强化学习。科主任专门撰写《告窗口服务人员书》，强调“四查十对”，提高窗口人员的责任意识。按照工作流程做好各项工作。科室定期检查核对制度执行情况。

3.2.3 建立《疑问追访制度》。《疑问追访制度》对追访内容和处理方法做出了规定。

所有整改措施的实施均有完成时限和责任人，整改完成后由RCA负责人组织职能科室进行检查执行效果。确认有效后纳入质量监督管理体系，建立长效机制，确保整改成果。

4 结论

根本原因分析法通过在医院药学出门差错中的应用，使得工作质量有所提高，说明根本原因分析法是切实有效的方法，值得应用。

5 讨论

5.1 医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素。

绝大多数发药错误不是孤立的，既有个人原因，也有系统原因。RCA的应用以树立“人是容易出错的”[4]管理理念为前提。当差错发生后，分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，减少人犯错误的环境和机会。避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。这里强调系统问题，但是总体不能排除个人原因，如业务水平不熟练、精神状态不佳、专注度不够等也会大大提高药学人员差错率。

5.2 根本原因分析能全面梳理近端原因和远端原因，因此可针对存在的各种具体原因逐一采取切实有效的措施加以改进。不仅从系统层面上防范错误的再次发生，也可对近端原因进行干预，实现全面质量持续改进。