反思性学习法在临床技能教学中的应用研究

林丰兰 陈桂铭 施婧瑶

(1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350001;2.福建中医药大学教务处，福建 福州 350122)

临床技能是医学生必须具备的基本能力，是素质教育的重要部分。加强实践教学对于提高医学生整体素质，培养创新与实践能力具有特殊意义。因此不断丰富实践教学方法，是提高医学生临床技能综合能力的重要手段。反思性学习是学生在学习中不断地对自我和学习活动本身进行审视、分析、评价、反省、调控的过程[1]。美国护理学者 Boyd 等[2]于20世纪80年代提出反思性学习的概念及策略，国外许多研究表明，反思性学习可以改善临床实践过程的行为表现[3]，培养学生多种角度分析问题的能力[4]。目前反思法在国内教学中的应用也颇多，主要集中在教学的含义与特征、教学实践、教学与教师专业发展、教学程序等研究方面[1]，但尚未发现将其应用于临床技能的教学中。为了进一步提高我院本科医学生的临床技能教学质量，将反思性学习法应用于教学中，取得良好的教学效果，现将具体方法介绍如下。

一、对象与方法

1.对象

以2013年7月～2014年7月在我院实习的2009级各专业医学本科实习生为对象，纳入学生共80人。进行随机分组，分为实验组与对照组各40人。两组学生的年龄、知识基础、前期技能成绩等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法

根据医学本科实习生的教学大纲，设立中西医临床技能考核内容，两组均将“胸部体格检查”、“换药术”、“简易呼吸器的使用”作为操作考核项目，两组操作考核评分表均参照福建中医药大学编写的《中西医临床基本技能操作指南》及配套的技能操作视频，且在临床技能培训中心进行统一的培训考核，授课教师一致，课时一致，教学设备一致。

对照组:按照传统的实训教学方法授课考核，教学程序为:操作示范－模拟练习－考核－教师归纳总结。

实验组:在传统实训教学的过程中加入反思学习法。具体实施如下:实验组的学生在考核过程中，使用录像机进行全程录制。操作考核结束后，由指导老师先进行视频备课，后组织学生组成反思小组进行讨论，讨论中集体先观看正确的操作视频，后逐一观看自己的实际操作录像，寻找操作中存在的缺陷，并进行原因分析，思考改进的对策，写成反思日记。最后，指导教师根据学生的录像与反思日记进行逐个点评，补充学生未反思到的操作细节，并进行组内讨论和归纳总结。

3.评价方法

(1)反思日记的反馈总结

收集学生的反思日记，分析并统计学生对自身技能操作细节的客观分析。

(2)技能考核

学生实习结束前组织进行统一技能考核，对实验组和对照组的“胸部体格检查”、“换药术”、“简易呼吸器的使用”三项技能成绩，运用统计软件SPSS13.0进行对比分析来观察研究成效。

(3)问卷调查

设计教学效果评价调查问卷，问卷包括7项问题，每项问题均设有三个备选答案，分为效果显著、效果一般、效果差。共发放40份，回收40份。具体调查结果见表2。

二、结果

1.反思日记反馈情况

共收集反思日记110篇，其中涉及学习方法总结的有14篇，占12.7%，涉及操作细节总结的有55篇，占50.0%，涉及个人态度总结的有54篇，占49.1%。①从学习方法的描述看，多数学生总结的学习方法为多看教学视频，加强考前理论回顾，将教材所述操作步骤多加实践等方面;②从操作细节的描述看，大部分学生可以详细描述操作过程的错漏之处，且反思到位和全面，也描述了实际操作中的感受，如紧张、不知所措等情绪体验，总结了应对措施，如深呼吸、努力回顾操作步骤等;③从个人态度的描述来看，多数学生表示操作失败的主要原因在操作不熟练，平时复习不够、练习很少，表示今后应多动手练习，提高熟练度，以免操作时因紧张而失误。从此统计数据来看，学生在反思中偏重于对操作细节的直观回顾，以及分析导致失败的客观原因，还不大善于总结学习方法和改进学习效果的措施。

2.实验组与对照组三项技能成绩比较(表1)

表1 实验组与对照组三项技能成绩比较(分，±s)

表1 实验组与对照组三项技能成绩比较(分，±s)

组别 换药术 简易呼吸器的使用 胸部体检实验组85.74 ±0.89 84.86 ±0.99 88.31 ±1.15对照组 80.30 ±1.31 83.55 ±1.21 81.73 ±1.59 P 0.022 0.809 0.002

据上表可知，经过反思性学习后，实验组的胸部体检考核成绩与对照组有显著差异(P＜0.01)，换药术的考核成绩与对照组有差异(P＜0.05)，而简易呼吸器的使用两组考核成绩无明显差异(P＞0.05)。

3.学生对教学效果的评价

在实施反思性学习后，我们组织学生、指导老师分别召开座谈会。将效果评价问卷分发实验组学生，反馈情况详见表2。

表2 学生自我评价(分，±s) N=40(%)

表2 学生自我评价(分，±s) N=40(%)

评价内容 效果明显 效果一般 效果差提高技能操作熟练度 33(82.5)6(15.0) 1(2.5)提高自学能力 38(95.0) 1(2.5) 0(0.0)巩固、深化理论知识 35(87.5)5(12.5) 0(0.0)提高批判思维能力 39(97.5) 1(2.5) 0(0.0)提高发现和解决问题的能力 32(80) 5(12.5) 3(7.5)激发学习兴趣 36(90.0)4(10.0) 0(0.0)调动学习积极性 38(95.0) 2(5.0) 0(0.0)

三、讨论

临床技能是医学生未来从事临床工作必备的技术能力，是学生毕业后能够尽快进入医生角色，做好临床医疗工作的重要保证。应用反思性教学培养学生形成敏锐的反思意识和良好的反思习惯，通过教师在实践中针对性的指导，使其在反思中不断加强自身的临床综合素质。因此在实践中应用反思性学习法，可成为临床技能教学中切实可行的有效途径。

1.反思性教学有利于学生能力的培养

(1)促进学生学习主动性和积极性的培养

长期以来，我国医学教育培养模式上，存在“重知识、轻批判;重接受，轻思考”的倾向，片面强调医学本科生培养的“统一性”和“规范性”。在指导学生过程中，更多采用的是“主动讲解”，而不是引导学生自觉观察、分析。这种“以教为主”的“单纯的记忆式教学”方法，使学生被动学习，缺乏立足于临床、主动思考和灵活运用的能力[5]。反思法应用于技能训练时，学生在通过规范的操作培训后，进行对自己操作的回顾，以旁观者身份主动寻找错漏之处，从而抓住操作中的关键环节，指导老师再有针对性地启发学生对共性问题进行思考，总结常见错误，并讲解强调和加深巩固，将“授人以鱼”变为“授人以渔”。从反思日记中反映，学生乐意对自己的技能学习态度和方法进行调整改进。我们的调查结果显示，95%学生的自学能力得到显著地提高，学习的积极性也得到了极大的调动。突显了反思性教学在临床技能培训考核中所发挥的作用。

(2)有利于学生解决问题能力的培养

临床技能是医学生七种能力培养中的其中一种，是一门实践性很强的学科。传统的技能教学把学生作为被动接受知识客观主体，单纯注重知识的传授或技能的训练，忽视对学生综合能力的培养。授课后学生的操作能力提高，但在临床工作中如何综合运用所学的技能，如何对病人的病情进行观察、分析和判断，从而做出快速反应和处理等方面的能力比较薄弱，因此，我们把反思性教学应用于临床技能的教学实践，培养学生解决问题的意识，注重启发学生思考问题，寻找解决问题的能力，使得80%学生解决问题的能力得到较大的改善。这种以解决问题作为激发学生学习动力，引导学生自主学习的教学模式，让学生能够自觉进行反思和比较所要掌握的知识点，进行自我生成性学习。教师通过对教学过程的反思和总结，在发现学生存在某些问题时，即可创新性地引领学生进行相应的探究，从而进一步提高学生的实践能力。

2.有助于指导老师了解学生的学习过程

学生通过反观自己的操作视频，写下反思日记，在日记中学生记录自己技能操作过程的失误以及发现问题、解决问题的过程，同时也记录自己的理解及改进的办法。实验结果显示:学生对操作失败缺乏经验总结。大部分人停留在失败的直接原因分析上，将原因归结为操作次数少，理论掌握不够充分，未能深入总结和计划改进的方案。通过反思日记，指导老师一方面可以有针对性地帮助学生总结正确的学习方法;另一方面，学生在操作过程中的内心感受，指导老师可以通过反思日记的记录反馈，体察在操作难点要点时学生的内心体会，与学生进行交流指导，在相互理解的基础上，帮助学生克服情绪障碍，提升操作效果。

3.促进教师教学水平的提高

在反思性学习模式中，指导教师既是学生反思归纳的引导者，也是教学活动的反思者。教师可依据学生的操作行为和学习效果的反思，反观自己的教学方法，对既往的教学实践进行批判性的反思，发现教学过程中的疏漏和学生操作共病，在不断的反思和改进中使自己已有的教学经验被审视、被修正、被强化，从而不断更新教学观念、改善教学行为、提高教学水平。反思性教学对于教师与学生双方，都有积极意义。

四、结语

近几十年来国内外研究者对反思性教学进行了许多有益的探讨，为反思性教学的可操作性、客观化及验证性提供有力手段[6]。我院在本科医学生临床技能培训考核中实施反思性教学法，收到较好的教学效果，但是还存在一些未解决的问题。如有些反思日记显得繁琐，需要学生投入较多的时间;教师对视频的备课耗时较多;反思性教学评价方法需要进一步完善等问题，这些问题还有待于进一步探讨与研究。

[1]陆晓华.反思学习法在专科护理实习生临床实践中的应用[J].护士进修杂志，2013，28(1):16－18.

[2]Boyd EM，Fales AW.Reflective Learning:Key to learning fexperience[J].Journal of Humanistic Psychology，1999，23(2):99－117.

[3]Platzer H，Blake D，Ashford D.An evaluation of process and outcomes from learning through reflective practice groups on a postregistration nursing course[J].J Adv Nurs，2000，31(3):689－695.

[4]Walsh CM，Seldomridge LA.Critical thinking:Back to square two[J].Journal of Nursing Education，2006，45(6):212－219.

[5]王世英，等.缺陷情景反思学习在临床护理技能教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2011(10):53－54.

[6]李欢，等.对国内外反思性教学的综述[J].教育视野，2011(35):40－41.