保留盆腔神经宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的随机对照试验

郑祥钦 林丹枚 宋建榕 蔡远珺

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350000）

保留盆腔神经宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的随机对照试验

郑祥钦 林丹枚 宋建榕 蔡远珺

（福建省妇幼保健院，福建 福州 350000）

目的 对保留盆腔神经宫颈癌根治术与非保留盆腔神经宫颈癌根治术临床比较，探讨保留盆腔神经宫颈癌根治术的疗效与安全性。方法 采用随机对照临床试验方法。在2010年9月至2014年9月期间纳入121例宫颈癌患者，随机分为试验组（n=46）和对照组（n=75），实验组采用保留盆腔神经宫颈癌根治术，对照组采用非保留盆腔神经宫颈癌根治术，通过对两组患者术后泌尿功能恢复情况，手术时间、术中出血情况、术后住院时间和围手术期并发症情况进行对比，对保留盆腔神经宫颈癌根治术的的疗效与安全性进行评估。结果 保留神经的实验组患者泌尿系功能恢复更快，术后7 d残余尿和14 d残余尿均明显少于非保留神经组，术后尿管拔除时间也明显减少。保留神经的宫颈癌根治术组和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异，保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率，而在术后并发症方面，两组也没有巨大差异，两组均没有任何患者发生手术相关死亡。保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术患者在手术时间、手术失血量、术后血色素、术中输血率等方面并没有差异。结论 本研究的结果支持在妇科宫颈癌的根治术中保留神经，相对于非保留盆腔神经宫颈癌根治术，保留盆腔神经宫颈癌根治术可以改善宫颈癌患者术后的泌尿系功能恢复。

宫颈癌；保留盆腔神经宫颈癌根治术；非保留盆腔神经宫颈癌根治术

根治性子宫切除术（RH）是治疗早期宫颈癌的常规手术方法，然而膀胱功能障碍、性功能障碍与结肠蠕动失常等术后相关的并发症严重影响了患者的恢复[1]。手术当中意外伤害盆腔自主神经被认为是与这些并发症相关的主要原因。如何减少术后并发症、提高患者的术后生活质量，越来越受到重视，也是目前妇科领域研究的重要课题之一。诊断为子宫颈癌的女性当中，年龄＜50岁的比例高达54%。减少术后并发症，提高生活质量，对这些患者尤为重要，大量妇科医师开始重视于宫颈癌根治手术中保护盆腔神经，努力减少术后并发症。日本妇科专家首次提出了保留神经的根治性子宫切除术，并在临床中应用，取得了很好的效果，改善了患者的预后。随后，国内外很多医院也开展了大量相关研究[2-7]，然而并未获得同样的结论。大部分研究仅为对照实验[8-11]，证据级别较低。本研究采用随机单盲平行对照实验的进一步客观评价保留盆腔自主神经宫颈癌根治术的手术安全性、可行性以及患者的预后进行评价，为宫颈癌临床治疗中手术选择提供理论依据。

1　对象与方法

1.1对象分组：2010年9月至2014年9月，在福建省妇幼保健院就诊，确诊为早期宫颈癌的患者，采用计算机随机的方法将患者分为实验组和对照组。截至2014年7月，实验组共纳入46例患者，对照组纳入75例患者。

1.2纳入标准：①符合NCCN指南宫颈癌诊断标准，患者术前病理结果提示早期宫颈癌，病理分期为ⅠB1～ⅡA期接受手术治疗的患者：②签署知情同意书；③年龄25～70岁；④无心、肺、肾、血液、内分泌等系统疾病和精神病以及其他可能影响试验药物评价的疾病或因素。

1.3排除标准：①近30 d内接受过妇科手术并引起并发症；②合并严重器质性疾病影响泌尿功能及胃肠功能的患者；③孕妇、哺乳期妇女，依从性差；④近3个月内接受过其他手术的患者。

1.4手术方案：入选对照组的患者采用常规的开腹宫颈癌根治术，实验组采用保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术：保留神经手术的原则是在不影响手术范围的基础上尽可能多的保留盆腔神经。宫颈癌保留神经手术的关键步骤是：①在腹主动脉分叉处下方找到子宫深静脉，有膀胱中、下两条静脉汇入，上腹上丛及两侧直肠旁间隙与直肠平行的腹下神经。②清扫盆腔淋巴结后，分离直肠侧窝和膀胱侧窝宫旁结缔组织，明确主韧带、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带的界线，钳夹、切断、结扎子宫静脉，掀起断端，下方便为盆丛，辨认出盆丛发出的膀胱神经支和子宫神经支。③钝性分离切断宫骶韧带，保留外侧腹下神经和下腹下丛起始部；主韧带下部含有盆腔神经丛的神经纤维，以及脂肪、淋巴、血管和致密的结缔组织，将盆腔神经丛的神经纤维显露并保留；在子宫深静脉下方可找到盆腔内脏神经的一个分支，沿分支游离其周围结缔组织直至下腹下丛水平。④打通输尿管隧道，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱宫颈间隙，切断子宫膀胱韧带前叶。仔细分离子宫膀胱韧带后叶，钳夹、切断、结扎膀胱中静脉和膀胱下静脉。保留膀胱下静脉下方由下腹下丛发出的膀胱支。⑤于阴道穹隆水平盆腔神经丛神经进入膀胱三角区，游离阴道穹隆侧壁下腹下丛分支至阴道切除水平。

1.5观察指标：①两组患者的手术总时间、术中总出血量、术中输血率及手术前后血色素变化情况；②两组患者术后泌尿功能恢复指标：术后7 d以及14 d残余尿，术后尿管拔除时间；③两组患者的韧带情况（主韧带切除长度、宫骶韧带切除长度）、阴道情况（前壁切除长度、后壁切除长度）、淋巴结切除情况；④两组患者的手术相关并发症以及手术相关病死率。

1.6统计学方法：采用SPSS19.0统计软件对所得实验数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，采用χ2检验对计数资料组进行分析，以P<0.05为有统计学意义。

2　结 果

2.1纳入患者基线比较：保留神经组共纳入46例患者，非保留神经组纳入75例患者，两组患者年龄、病理类型、临床分期、病理分型等临床资料无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者临床资料比较（）

表1　两组患者临床资料比较（）

组别　　例数　年龄(岁)　　临床分期(n)　　病理分型(n)Ⅰb1　Ⅰb2　　ⅡA　　鳞癌　腺癌　腺鳞癌实验组　46　45.8±7.8　15　8　23　40　3　3对照组　75　46.0±7.3　26　16　23　59　10　6 t/χ2　-　0.906　2.42　1.21

2.2术后短期泌尿功能评价：相比较于常规的宫颈癌根治术，保留神经的宫颈癌根治术组患者在术后7 d以及14 d残余尿方面明显减少，此外在术后尿管拔除时间方面亦明显少于常规的宫颈癌根治术，相比较有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表3　术后切除韧带、阴道及淋巴结情况比较（）

表3　术后切除韧带、阴道及淋巴结情况比较（）

组别　　例数　　主韧带切除长度(cm)　　骶韧带切除长度(cm)　　阴道切除长度(cm)　　盆腔淋巴结(个)　　闭孔淋巴结(个)前壁　　后壁实验组　46　3.26±0.52　3.22±0.67　3.27±0.47　3.35±0.41　27±8.45　9.93±4.74对照组　75　3.4±0.64　3.69±0.72　3.29±0.57　3.36±0.5　28.9±8.87　11.40±6.42 t -0.209　0.057　0.215　0.077　0.754　0.053

表4　两组患者手术总时间、术中总出血量、术后血红蛋白下降情况及术中输血率比较（）

表4　两组患者手术总时间、术中总出血量、术后血红蛋白下降情况及术中输血率比较（）

组别　　例数　　手术总时间(h)　　术中总出血量(mL)　　术后血红蛋白下降情况(g/L)　　术中输血率(%)实验组　46　4.02±0.46　863.3±331.2　28.40±14.8　54对照组　75　4.01±0.56　1008.9±403.06　31.1±14.1　70 t/χ2　-　0.854　0.08　0.407　2.64

表2　两组患者术后膀胱指标比较（）

表2　两组患者术后膀胱指标比较（）

组别　例数 术后7 d残尿量(mL)术后14 d残尿量(mL)术后拔管时间(d)实验组　46　274.2±140　118.75±91.42　14.7±4.7对照组　75　338.6±132.9　185.45±148　17.4±5.3 t 0.044　0.00　0.024

2.3术中切除韧带、阴道、淋巴结情况：实验组和对照组患者的主韧带切除长度、宫骶韧带切除长度、阴道前壁切除长度、后壁切除长度、盆腔淋巴结切除个数、闭孔淋巴结切除个数无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

2.4手术结局指标：两组患者手术总时间、术中总出血量、术中输血率及术后血红蛋白下降间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5手术相关并发症：保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异，保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率，而在术后并发症方面，两组也没有巨大差异，两组均没有任何患者发生手术相关死亡。

3　讨 论

20世纪初Wertheim提出经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，随着多年的推广及发展，渐渐成为治疗宫颈癌的首选治疗方法。但广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术损伤面大、术后尿潴留、尿失禁、排尿功能失调等泌尿系并发症和便秘、腹泻、排便习惯改变等并发症很多，此外还可能引起性欲低下以及性交痛等。近年来保留盆腔神经的手术日益受到重视，日本妇科肿瘤专家冈林首先提出了保留神经的手术技术，随后这项新技术理念开始被日本妇科医师所熟悉并由日本东京大学的Kobayashi进一步改良了该术式。该手术观点以保留盆腔自主神经为基础，分离神经束和血管，达到保留神经的目的。盆腔自主神经系统，又被称为植物神经或内脏神经系统，主要分布于盆腔膀胱、输尿管、子宫、阴道和直肠以及相关腺体，建立相关神经反射，调节排尿、性兴奋和排便等生理功能。虽然理论上，保留神经的宫颈癌根治术占了优势，但在临床实践中仍有疑虑，目前部分临床研究结果也存在分歧。

研究的结果提示，手术后，保留神经的实验组患者泌尿系功能恢复更快，术后7 d残余尿和14 d残余尿均明显少于非保留神经组，术后尿管拔除时间也明显减少。保留神经的宫颈癌根治术组和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异，保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率，而在术后并发症方面，两组也没有巨大差异，两组均没有任何患者发生手术相关死亡。保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术患者在手术时间、手术失血量、术后血色素、术中输血率等方面并没有差异。本研究的结果支持在妇科宫颈癌的根治术中保留神经。

此外本实验的也有一定局限性，在手术前，对所有的患者都进行了泌尿系功能检查，包括残余尿、尿流率、初感容量、最大灌注量、最大尿流率是逼尿肌压力、膀胱压等，两组患者在这些方面均没有差异，基线水平良好，我们采用随机平行对照试验的设计方法，对数据分析以及数据采集者使用了分配隐藏和盲法，更好的保证了本研究的基线平行。然而由于本实验研究时间不长，尚不能对所有患者进行更长时间的跟踪，对于保留神经对患者泌尿系功能的长期影响结果仍然不能做出确切的评价，本研究将继续随访患者，对手术后6个月以及12个月的患者检查泌尿系功能，包括残余尿、尿流率，初感容量、最大灌注量、最大尿流率时逼尿肌压力、膀胱压等，以其可以进一步评价保留神经对患者泌尿系功能的长期影响。

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R737.33

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1671-8194（2015）33-0088-02