系统化建设核电厂人因实验室

沈　阳

（核动力运行研究所，湖北　武汉　430223）

系统化建设核电厂人因实验室

沈阳

（核动力运行研究所，湖北武汉430223）

基于对目前国内防人因失误培训的现状分析，结合人员绩效模型，从不同阶段层面入手系统化建设人因实验室四个培训模块，从而达到提高人员绩效水平的目的。与核电厂传统的防人因失误培训相比，该人因实验室培训更加系统化和全面，不仅涵盖了电厂不同专业领域工作人员，而且增加人因失误陷阱的设置考核环节，强化了防人因失误工具的应用，解决了国内传统防人因失误训练培训的诸多不足。对于运行核电厂，尤其新建电厂开展人因实验室的建设都能够起到一定的借鉴意义。

人员行为；人员绩效；防人因失误

核电厂作为大规模现代化人—机系统，随着科技进步，系统设备可靠性不断提高，运行环境得到较大改善。但核电厂始终是以人为中心来建设的，因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出。由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源（之一）。

目前，国内各核电厂逐渐意识到“人”的重要性，开始积极引进美国核电厂防人因失误理念，并通过各种途径进行宣贯和培训防人因失误工具的使用，强调人员行为的规范化。然而，通过对目前国内防人因失误实践的现状调研发现，防人因失误培训主要存在以下问题：过度强调员工技能水平，过度关注结果，在一定程度上忽视了人员行为的规范性，淡化了防人因失误工具使用的意识，此现象在承包商活动中较多；防人因失误的培训不够系统化；对防人因失误理念的认识大多只停留在理论层面；防人因失误培训和具体岗位工作脱钩；防人因失误培训未能形成闭环增益。

因此，各核电厂有必要建设一套系统化的人因实验室，让每位电厂员工能够系统化的进行防人因失误培训和行为训练，形成一套职业化、规范化和标准化的行为，从课堂到岗位的良好过渡，从而完成从理论到实践，真正可以达到预防人因失误，降低人因失误概率，提高人员绩效水平的目的。

1　行为与人员绩效

人的行为通常和人员绩效相挂钩，由于核电自身的特殊性，追求卓越的人员绩效一直是核电业界共同努力的目标，力求能够大幅减少电厂由于人因失误而引发的事件。2002年，该文件被WANO采用，并根据地区中心的意见进行审核、修改，形成了一份导则——《人员绩效：追求卓越的原则》并在全世界范围内分享。其中对人员绩效［4］给出明确定义，即：为完成特定任务目标（结果）而产生的一系列行为。行为就是工作人员做什么，而结果就是通过行为而达到的最终结果。通常可以用公式（1）来进行表征。

P（人员绩效）=B（行为）+R（结果） （1）

因此，如果要提高核电厂人员绩效水平，减少人因事件，必须重视和强化正确的行为，而不仅仅只关注工作的结果。若过度关注结果，反而会造成工作人员为达到良好的结果而降低风险意识，采取不规范的行为，反而会增大了人因失误发生的概率。

核电厂人因实验室就是通过一系列规范化、系统化的培训，一方面达到规范人员工作行为，提高人员绩效水平的目的；另一方面通过结合防人因失误工具的正确使用，达到增强防御人因失误能力、减少人因事件发生的目的。只有规范的人员行为，再结合正确使用防人因失误工具，才能有效避免人因失误，相应地才能产生良好的绩效，从而确保核电厂安全稳定运行，保证核安全。

2　人因实验室建设理念

基于人员绩效模型不难发现，人员绩效的持续提升需要经历四个阶段，不是一蹴而就，而是一个循序渐进的过程。四个阶段的要求分别如下：

第一阶段：认知

此阶段要求电厂每位工作人员能够认识什么是安全行为，什么是不安全行为，以及防人因失误工具使用的必要性和重要性，从而在员工大脑中初步形成防人因失误的基本概念和意识。

第二阶段：感知

此阶段要求每位工作人员能够走出课堂和书本，亲自动手，从理论走向实操，掌握安全防护用品的使用方法以及防人因失误工具的具体操作要点，强化对安全行为和防人因失误工具的感知。

第三阶段：行为

在经历以上两个阶段后，再通过现场工作环境和任务的模拟，结合电厂具体工作任务流程，将防人因失误工具与工作实践紧密融合，从而形成一套职业化的人员行为标准。

第四阶段：文化

文化阶段的形成不是一朝一夕能够实现的，需要通过再培训和现场观察指导等方式不断强化人员行为，传递管理者期望，从而潜移默化地培养员工正确的工作习惯，帮助员工在日常工作中形成防人因失误和安全意识，最终形成良好的安全文化氛围。

3　系统化建设核电厂人因实验室

核电厂人因实验室的系统化建设可以从人员绩效模型出发，结合系统化培训方法［5］，从不同阶段层面入手，针对不同类型的工作人员给予相应的系统化培训，从而达到规范人员行为，防御人因失误的目的。人因实验室的培训对象应面向所有参与核电厂工作的所有人员，包括承包商。同时，为保证培训的针对性和有效性，统计分析了国内核电厂2003—2010年人因事件涉及人员情况，核电厂人因失误主要集中在运行人员（主控室操纵人员和现场操作人员）、维修人员（机械维修人员、电气维修人员和仪控维修人员）及承包商人员等一线员工。因此，人因实验室的建设应重点结合这3类人员的工作类型来开展培训。人因实验室系统化建设基本框架图如图1所示。

从图1可以发现，防人因失误培训与传统的从课堂到岗位培训相比，在其中增加了两个过渡阶段，解决了对防人因失误理解只停留在理论层面和与岗位工作实践脱钩的现状。尤其在综合人因实验室中，通过结合具体工作任务场景，将具体工作任务和防人因失误理念紧紧结合起来，理念融入行为，实现了行为的职业化、标准化和规范化。此外，当员工到达具体工作岗位后，再通过日常开展的现场观察指导和人因事件的根本原因分析，对不同类型人员的行为偏差进行针对性强化，实现良性循环，持续提高核电厂人员绩效水平。以下分别就课堂模块、安全行为模块、防人因失误模块和综合人因实验室模块等4大模块功能进行阐述。

（1）课堂模块

课堂模块主要从人员行为规范、工业安全行为、辐射防护安全行为、人因管理理念、一线员工防人因失误工具、知识工作者防人因失误工具等入手，通过课堂集中授课和笔试的方式来完成的培训和考核。该模块功能是让每位员工通过培训能够达到对安全行为和防人因失误的认知层面。其培训对象涵盖所有参与电厂工作的人员。

（2）安全行为模块

安全行为模块主要分为工业安全实验室和辐射防护实验室。该模块功能是通过对现场安全行为、工业安全防护用品使用、辐射防护用品使用以及人因失误陷阱的识别进行讲授和实操，强化“什么是安全行为，什么是违规行为”以及安全用品的使用和注意事项，从而达到对安全行为的感知层面。其培训对象主要包括运行人员、维修人员及承包商等一线员工。

（3）防人因失误模块

图1　系统化人因实验室建设框架图Fig.1　Framework for systematic construction of the human error laboratory

防人因失误模块主要功能是用于理解和强化各类防人因失误工具使用要点，对提高人因失误的防御能力。该模块结合简单的培训道具来完成场景设计，将道具操作与防人因失误工具紧密结合，尤其是防人因失误工具的操作要点在道具操作过程中给予体现，并作为考核的重点。通过实操培训，让员工能够掌握防人因失误工具的使用方法和应用时机，从而达到对防人因失误工具的感知层面。其培训对象主要包括运行人员、维修人员及承包商等一线员工，同时也涵盖从事设计、计划等工作的知识工作者。常用防人因失误工具包括：自我检查、监护、三向交流、使用/遵守规程、质疑的态度、工作交接、不确定时暂停、独立验证、工前会、工后会等。

（4）综合人因实验室模块

综合人因实验室模块包括就地操作人因实验室和主控操作人因实验室两部分。该模块是完成从课堂理论到具体工作岗位行为过渡的重要模块，其主要功能是通过模拟现场工作任务场景，达到强化综合应用多项防人因失误工具预防人因失误以及职业化、标准化、规范化员工现场工作行为的目的。在开展此模块培训时，针对不同类型的人员，选取不同的工作任务场景进行完整工作流程的培训和考核，从而达到员工防人因失误的行为层面。其培训对象主要包括运行人员、维修人员及承包商等一线员工。

通过以上4个模块的培训，不仅能够让电厂员工认识并掌握规范的人员行为标准，同时也能够让员工具备识别人因失误陷阱的能力，可大大减小人因失误的可能，达到提高人员绩效水平的目的。但若要达到文化层面，还需在完成4个模块初始培训后定期开展再培训，根据核电厂人因事件发生的直接原因、根本原因，尤其是小事件及未遂事件的趋势分析结果进行筛选、分析、发现偏差，制定防人因失误培训的策略，结合具体岗位工作任务，开展动态培训活动。此外，观察指导也是提高人员绩效的重要手段，通过大量的现场行为观察、有效性评价和数据分析，将人员行为偏差作为再培训的输入，使所有进入电厂工作的专业领域人员保持较高的业绩水平，让每位员工在具体岗位工作实践上养成良好的工作习惯，达到人员绩效模型的最终目标——文化层面。

4　人因失误陷阱的设置

核电厂人因事件的发生并非孤立的，而是与触发事件的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷等因素之间存在着直接或间接的关联，这些因素是导致核电厂人因事件发生的主要原因。

通常，由于组织缺陷潜藏性和滞后性失误的存在，导致触发事件发生的行为可能是一个规范的、正确的行为，也可能是一个有错误的失误行为。因此，在人因实验室的培训过程中，在规范人员行为的同时应该重点设置人因失误陷阱来提高工作人员使用防人因失误工具识别风险的能力，从而避免人因事件的发生。

人因失误陷阱，在此可以理解为失误先兆或不完善的屏障，即指对任务的成功完成存在不利或容易诱发人因失误的环境和条件因素。在核电厂日常和大修工作中，隐藏着大量人因失误陷阱。人因失误陷阱因任务而存在，同时也是针对每一次任务而会有所不同。

在人因实验室实操培训中，为提高工作人员对人因失误的防御能力，人因失误陷阱识别可作为人因实验室培训考核中的重点。对于防人因失误模块和综合人因实验室模块的培训，可根据培训对象不同选取相应的人因失误陷阱，考核其使用防人因失误工具识别人因失误陷阱的综合能力。对于失误先兆，结合其特点主要包括4个方面：任务要求、个人能力、工作环境和人的本性。对于屏障，按照核电厂屏障的纵深防御概念，屏障可依次分为4个层次，分别为实体屏障、个人屏障、管理屏障和组织屏障。结合核电厂工作实践，人因实验室失误先兆和屏障的人因失误陷阱设置分别如表1和表2所示。

此外，对于安全行为模块，也可结合不安全行为，设置相应的人因失误陷阱，比如：脚手架平台铺设两端没有绑牢固定；脚手架在立杆内侧没有设置踢脚板；在高处作业平台上并排放置乙炔瓶和氧气瓶；两个模拟人同时在单梯上作业；密闭空间入口没有挂密闭空间的指示标志；密闭空间内留有扳手和管钳等。通过对现场人因失误陷阱的识别，可大大提高工作人员的人因失误防御能力。

表1　核电厂失误先兆的设置Table1　Settings for error precursors

表2　核电厂不完善屏障的设置Table 2　Settings for barrier defects

5　结束语

随着中国核电项目重启在即，在建核电厂随之也将增大，如何保证核安全，只能从“人”的环节入手，加强人员行为的规范性以及人因失误的防御能力，这样才能应对核电厂复杂多变的人因失误陷阱，减少人因失误的概率，保障核电又好又快又安全的发展。

因此，人因实验室建设应尽早介入，建议在核电厂临时运行移交前完成人因实验室所有建设工作以及教员的培训，保证在核电厂正式商用前完成全厂所有员工的培训工作。在核电厂正式商用以后，组织定期开展人因实验室的再培训，并将防人因失误考核纳入技能培训的考核项，确保核电厂安全稳定的运行。

［1］ World Association Nuclear Operators.Event. Reports［R］.

［2］ 张力. WANO人因事件统计及分析［J］. 核动力工程，2005，26（3）：291-295.（ZHANG Li. Statistics and Analysis of WANO Human Factor Events［J］. Nuclear Power Engineering，2005，26（3）：293-295）

［3］ 刘志勇.核电厂人因管理基础［M］.北京：中国原子能出版社，2011.（LIU Zhi Yong.Human Factors Management in Nuclear Power Plant［M］.Bei Jin：China Atomic Energy Press，2011.）

［4］ WANO. Principles for Excellence in Human Performance［M］.WANO-GL2002-02.2002.

［5］ 谢波. 核电规模发展阶段员工培训问题与对策分析［J］.中国核电，2013，4（3）：373-377.（XIE Bo. The Problem and Countermeasures of Staff Training in Nuclear Power Plants［J］. China Nuclear Power，2013，4（3）：373-377.）

Systematic Construction of Human Performance Improvement Laboratory in Nuclear Power Plant

SHEN Yang
（Research Institute of Nuclear Power Operation， Wuhan of Hubei Prov. 430223，China）

Based on the status of human error prevention training in China's nuclear power plants， and combined with individual performance model， four training modules for the human performance improvement laboratory are constructed systematically to improve human performance levels. Compared with traditional training， the current training will be more systematic and comprehensive. The training not only covering all professional staff， including the main control room DCS operation training， but also covering the human error trap settings. It could provide some reference for the operating nuclear power plants， especially for new nuclear power plants to construct such laboratories.

human behavior； human performance； human error prevention

TM623Article character：AArticle ID：1674-1617（2015）03-0261-05

TM623

A

1674-1617（2015）03-0261-05

2015-06-15

沈阳（1982—），男，湖北十堰人，工程师，硕士，主要从事核电厂人因管理和经验反馈方面工作。