不同术式对输尿管上段结石的疗效比较

施　健　楼雨蛟　张青川

上海市中医药大学附属普陀医院泌尿外科，上海200062

不同术式对输尿管上段结石的疗效比较

施健楼雨蛟张青川

上海市中医药大学附属普陀医院泌尿外科，上海200062

目的对照分析体外冲击碎石（ESWL）、输尿管镜超声碎石（URL）、经皮肾镜取石（MPCNL）三种方法治疗输尿管上段结石的临床效果。方法随机选取2012年12月～2013年12月上海市中医药大学附属普陀医院诊治的输尿管上段结石患者126例，依据其选择的手术方式分为三组，38例行ESWL术的患者作为对照组，42例行URL术的患者作为研究A组，46例行MPCNL术的患者作为研究B组，分析三种方式的近期疗效、围术期情况及安全性。结果三组患者的手术时间及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究B组患者的一次碎石成功率（100.00%）与结石清除率（100.00%）均高于对照组（63.16%、55.26%）及研究A组（80.95%、73.81%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组多次碎石成功率高于研究A组及研究B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究B组患者的住院时间及治疗费用高于对照组与研究A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论MPCNL术治疗输尿管上段结石的临床效果显著，具有临床推广与应用价值。

体外冲击碎石；输尿管镜超声碎石；经皮肾镜取石；输尿管上段结石

输尿管上段结石作为泌尿外科临床常见多发性疾病，手术是其主要治疗方案，早期常用的开放性手术，疗效较佳，但由于其创伤性较大、术后恢复时间长等局限性，较难在临床中普及使用。随着内镜与微创技术的进步，体外冲击碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜超声碎石（ureter mirror ultrasonic lithotripsy，URL）以及经皮肾镜取石（mi-croinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，MPCNL）已成为输尿管结石的主要治疗手段［1-2］。针对无法通过保守治疗排除输尿管上段结石患者，临床多采用ESWL治疗，但对于复杂性输尿管上段结石患者该术式疗效不甚理想，通常采用URL和MPCNL两种术式治疗，且疗效均得到相关专家学者的认可。本研究对上海市中医药大学附属普陀医院（以下简称“我院”）诊治的126例患者分别行不同手术方式治疗的临床效果进行对照分析，探讨三种手术方式在输尿管上段结石治疗中的实际应用价值，为提高该疾病临床治疗效果探索最佳治手术方案，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年12月～2013年12月我院诊治的输尿管上段结石患者126例，根据其选择的手术方式分为三组，38例行ESWL术的患者为对照组，42例行URL术的患者为研究A组，46例行MPCNL术的患者为研究B组。对照组男女比例为26∶12；年龄21～51岁，平均（32.13±3.59）岁；结石最大直径0.8～1.8 cm，平均（1.29±0.24）cm。研究A组男女比例为27∶15；年龄20～50岁，平均（31.32±3.45）岁；结石最大直径0.8～1.9 cm，平均（1.31±0.26）cm。研究B组男女比例为31∶15；年龄20～51岁，平均（32.31±3.62）岁；结石最大直径0.8～1.9 cm，平均（1.30±0.25）cm。其中结石部位为左侧86例，占68.25%；右侧40例，占31.75%。三组患者的性别、年龄、结石最大直径、结石部位等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：经超声、逆行肾盂造影检查显示输尿管结石在同侧且位于L4以上；结石最大直径＜2 cm；均签署治疗方案与临床研究知情同意书；无本研究相关手术与应用麻醉药物的禁忌证［3］。排除标准：经辅助检查证实为输尿管中段、下段结石者；肝、肾功能异常者；妊娠与哺乳期妇女；较难完全配合本研究者；资料不完整者［4］。

1.3治疗方法

三组患者术前均行常规对症治疗，包括予抗感染药物、输尿管松弛药物等［5］。对照组患者行ESWL法，治疗仪器选用HK ESWL-V、X线与B超双定位碎石机（上海交大南洋医疗器械有限公司，产品标准：YZB/国0161-2005），参数设置：功率为10～15 kW，频率为50～60次/min，每次平均冲击次数为2000次，需重复治疗患者间隔时间应＞14 d。研究A、B两组患者均选用腰硬联合麻醉方式，取截石位，其中研究A组患者行URL术，将Wolf F8/9.8输尿管硬镜插入患侧输尿管中，应用钬激光击碎结石，采用灌注冲洗方式取出结石。研究B组行MPCNL术，在膀胱镜引导下逆行插入F5输尿管导管，体位改俯卧位，于11、12肋下肩胛下角线到腋后线处经超声引导下穿刺肾中盏，并用肾筋膜扩张器自F8～F18依次扩张，留置工作鞘作工作通道，于通道处插入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，后续操作同研究A组。术后第3、30天，三组患者均行腹部X线与超声检查。

1.4观察指标

近期疗效指标：一次清除结石、多次清除结石、结石清除率；围术期指标：手术时间、住院时间、住院费用；安全性指标：术后并发症、复发率［6-7］。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者的近期疗效指标比较

与对照组比较，研究A、B两组患者的一次碎石成功率与结石清除率明显升高，多次碎石成功率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时研究A、B两组患者的三项指标组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组和研究A组碎石失败病例分别为6例和4例。见表1。

表1　三组患者的近期疗效指标比较［n（%）］

2.2三组患者围术期相关指标比较

三组患者的手术时间组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究B组患者的住院时间及治疗费用显著高于对照组与研究A组，且研究A组住院时间及治疗费用与研究B组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　三组患者围术期相关指标比较（±s）

表2　三组患者围术期相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与研究A组比较，▲P＜0.05

对照组研究A组研究B组38 42 46 54.36±11.29 45.15±8.37 48.36±9.26 1.23±0.93 4.74±0.69*5.03±0.84*▲2.43±0.65 5.84±1.96*8.21±2.37*▲组别例数手术时间（min）住院时间（d）治疗费用（千元）

2.3三种手术方式的安全性指标情况

三组患者的术后并发症组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究B组患者的复发率显著低于对照组及研究A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　三种手术方式的安全性指标比较［n（%）］

3　讨论

输尿管上段结石是式临床泌尿科常见结石病症，内科保守治疗较难达到理性治疗目标，目前多采用ESWL进行治疗，但针对部分嵌顿性输尿管上段结石患者常因病灶位置粘连紧密，宫腔狭窄等因素导致ESWL疗效不佳。近年来随着社会经济的快速发展，医疗技术的更新和发展，腹腔镜技术被广泛应用于临床疾病治疗过程中，URL、MPCNL被临床普及使用［8-9］。本研究对我院诊治的126例分别采用不同手术治疗方案的输尿管上段结石患者的临床治疗效果进行综合性分析，结果显示，研究B组患者的一次碎石成功率（100%.00）、研究A组（80.95%）明显高于对照组（63.16%），表明微创技术治疗输尿管上段结石的临床疗效确切，可以有效提高手术的一次成功率。且研究B组患者的结石清除率（100.00%）明显高于对照组（55.26%）与研究A组（73.81%），差异均有统计学意义（P＜0.05），表明MNCPL术在减少结石残留、有效清除结石上存在明显优势，分析原因与输尿管上段的复杂空间结构有关。输尿管上段的生理独特性造成结石多出现残留，MNCPL经超声引导下穿刺肾中盏，并留置工作鞘作工作通道，不仅可以避免出现因较大结石下移而需二次手术治疗现象，而且能够提高URL碎石术后的所有结石顺利排出［10-11］。对照组和研究A组碎石失败病例分别为6例和4例，主要是由于结石空间位置复杂，或结构特殊，导致碎石失败。本研究中研究B组患者的一次碎石成功率与结石清除率均为100%，分析原因在于本研究的选取病例样本数量较小且纳入排除标准要求严格。既佳的文献研究成果得出的与ESWL、URL术比较，应用MNCPL治疗输尿管上段结石具有疗效确切、结石清除率高的优势与本研究结果类似，从而进一步证实MNCPL术在输尿管上段结石治疗中的可靠效果［12-13］。

在本研究中，通过对两组患者的围术期相关数据进行分析，得出三组患者的手术时间组间比较无明显差异，但研究B组患者的住院时间与治疗费用分别为（5.03±0.84）d、（8.21±2.37）千元，显著高于对照组［（1.23± 0.93）d、（2.43±0.65）千元］与研究A组［（4.74±0.69）d、（5.84±1.96）千元］，这一结果说明ESWL术作为非侵入性治疗方式，具有损伤小、治疗费用低且恢复时间短的优势。但大量相关文献研究指出，ESWL术并非完全无创性治疗，碎石次数、激光能量控制不当可造成早期肾功能损害与输尿管形态改变，而且对于输尿管中下段严重扭曲和狭窄患者，应用ESWL术治疗临床效果不佳，应用范围受到局限［13-14］。因此在临床治疗过程，ESWL术一次碎石清除未成功患者可行重复方案治疗，且间隔时间以超过2周为宜，但经ESWL术治疗2次仍无效患者，均改行手术适应证范围相对较广且疗效肯定的MNCPL术。虽然MNCPL术住院时间较久且治疗费用较高，但疗效佳，一次性治疗后不易出现复发，适应证范围较广，综合性效果强，预后佳，短期内能够让患者感受到积极有效的治疗效果，从而提高患者对MNCPL术治疗输尿管上段结石的认可度和接受度。但MNCPL术手术操作要求较严格，临床医师在治疗过程需要秉持严谨、规范的工作态度，科学合理地进行手术，尽可能避免因手术操作有误而导致患者病情加重的负性影响治疗事件的发生［15-22］。本研究结果显示：三组患者的术后并发症发生率分别为7.89%、21.43%、17.39%，组间比较无显著性差异，提示三种手术方式均具有较高的安全性。且研究B组患者的复发率（2.17%）显著低于对照组（21.05%）与研究A组（21.43%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。上述结果表明，MNCPL术不仅具有较佳的临床治疗效果，而且能够有效降低输尿管上段结石患者的术后复发率。另外，并发症发生率较低，对患者身体尚未构成严重不良影响，安全性较高，在临床应用中有利于改善患者预后，从而提高其生活质量，是临床治疗输尿管上段结石患者的一项可行有效的治疗方案。但关于ESWL、URL与MNCPL术在不同类型输尿管上段结石中的深入应用价值，本研究因环境、时间、样本量较少等因素局限，尚未对该问题予以深入调查和详细分析，需要临床进一步研究验证并给予治疗。

综上所述，ESWL术治疗输尿管上段结石具有住院时间短、治疗费用低的优势，但一次碎石成功率与结石清除率平偏低；URL术近期疗效相对理想，但其术后复发率偏高；MNCPL术的临床疗效肯定且具有较高的安全性，但住院时间与治疗费用稍高。因此，临床医师需充分考虑患者的病情、经济条件，评估手术风险与难度，进而选择适宜的手术治疗方案。

［1］廖凯.输尿管上段结石不同治疗方法的疗效比较［J］.当代医学，2011，17（32）：69-70.

［2］李红辉.微创经皮肾碎石与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石对比分析［J］.中国保健与营养，2012，21（12）：4873-4874.

［3］张俊，南小新，张欢，等.微创经皮肾镜取石及腹腔镜输尿管切开取石术处理输尿管上段结石临床效果观察［J］.中国医学工程，2012，20（8）：92-93.

［4］Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et a1．Impact of power index，hydronephrosis，stone size，and composition on the efficacy of in aitu boosted ESWL for primary proximal ureteral calculi［J］．Urelegy，2011，58（13）：16-22.

［5］Fong YK，Ho SH，Peh OH.Extracorporeal shockwave lithotripsy and intracorporeal lithotripsy for proximal ureteric caleulia comparative assessment of efficacy and safety［J］. Annals of the Academy of Medicine Singapore，2010，12（1）：80-83.

［6］李虎，罗文平，董超雄.微创MPCNL、URL及RLU治疗输尿管上段结石的比较［J］.中国现代手术学杂志，2011，15（2）：145-147.

［7］罗建华，尹冰德，杨益龙，等.输尿管上段结石腔镜手术治疗方法的应用分析［J］.中国内镜杂志，2011，17（1）：31-34.

［8］吴德利.ESWL与输尿管镜下碎石术治疗肾及输尿管上段结石疗效比较［J］.中国现代医生，2013，51（34）：146-147.

［9］陈建军.两种常用微创方法治疗嵌顿性输尿管上段结石的效果比较［J］.中国当代医药，2012，19（15）：39-41.

［10］张胜春，徐玉芝，沙海燕.输尿管上段结石的不同微创治疗方法临床对比分析［J］.中国医学创新，2012，9（30）：95-96.

［11］尹丰.不同方法治疗复杂性输尿管上段结石疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（31）：3467-3468.

［12］黄健，韩金利，林天歆，等.逆行输尿管镜碎石辅助顺行经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石［J］.中国医师进修杂志，2012，35（11）：22-24.

［13］陈勇，潘文博，梁聪，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗体外碎石失败后输尿管上段结石的疗效比较［J］.疑难病杂志，2011，10（4）：311-312.

［14］郑会忠.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效观察［J］.中国医药指南，2013，11（21）：578-579.

［15］江典存，檀华楷，林长江，等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较［J］.现代泌尿外科杂志，2013，8（2）：138-140.

［16］吴开俊，李逊，袁坚，等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石治疗鹿角形结石［J］.广州医学院学报，1993，2（1）：13-16.

［17］曾国华，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾穿刺取石术和传统皮肾穿刺取石术对肾皮质损伤的比较［J］.中华实验外科杂志，2004，12（5）：1551-1552

［18］黄健，李逊.微创泌尿外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：211-212

［19］李逊，单炽昌.经皮肾微造瘘输导管镜取石治疗肾结石350例分析［J］.广州医学院学报，2003，8（6）：96.

［20］高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：10-12.

［21］曹国灿，胡少群，吴志坚，等.四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石116例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2004，6（2）：328-329.

［22］欧阳骏，温端改，侯建全，等.经皮肾清除术治疗复杂性肾结石［J］.江苏医药，2007，6（3）：555-556

Efficacy comparison of different surgical methods in upper ureteral calculi

SHI JianLOU YujiaoZHANG Qingchuan
Department of Urinary Surgery，the Affiliated putuo Hospital of Shanghai Chinese Medical University，Shanghai 200062，China

Objective To contrast analyze clinical effect of three methods，such as extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL），ureter mirror ultrasonic lithotripsy（URL），microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy（MPCNL）in the treatment of upper ureteral calculi.Methods 126 patients from December 2012 to December 2013 who were diagnosed and treated by upper ureteral calculi in the Affiliated Putoff Hospital of Shanghai Chinese Medical University were randomly selected，and they were divided into three groups according to the surgical procedures，38 patients who were treated by ESWL were as control group，42 patients with URL were experiment group A，46 patients with MPCNL were experiment group B.The short-term curative effects of three ways were analyzed，cooperative data and security conditions were also analyzed.Results The operation time and postoperative complication rates of three groups had no statistical significance（P＞0.05）；gravel success rate of patients in the experiment group B was 100.00%and calculi clearance rate was 100.00%，the control group were 63.16%and 55.26%，the experiment group A were 80.95%and 73.81%，experiment group B was higher than those of the control group and experiment group A，the differences were statistically significant（P＜0.05）；multiple gravel success rate of the control group was higher than those of the experiment group A，B，the differences were statistically significant（P＜0.05）；patient's hospital time and cost of treatment in the experiment group B were higher than those of the control group and experiment group A，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion MPCNL is a significantly clinical curative effect in the treatment of upper ureteral calculi，it has value of clinical popularization and application.

Impact rubble in Nitro；Deuteroscopic ultrasonic lithotripsy；Percutaneous nephoscope lithotomy；Upper ureteral calculi

R691.4

A

1673-7210（2015）05（c）-0070-04

2015-01-25本文编辑：任念）

上海市卫生局科研课题（2012310）。