活化凝血时间监测对心脏瓣膜置换术患者低分子肝素剂量及伤口引流量的影响*

冯润光，侯萍，刘莉，李金钟，李金玲

（河北省秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000）

活化凝血时间监测对心脏瓣膜置换术患者低分子肝素剂量及伤口引流量的影响*

冯润光，侯萍，刘莉，李金钟，李金玲

（河北省秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000）

目的探讨活化凝血时间（ACT）监测对心脏瓣膜置换术患者低分子肝素剂量及伤口引流量的影响。方法将医院心血管外科体外循环下行心脏瓣膜置换术的100例患者随机分为对照组和观察组，各50例。两组患者均给予低分子肝素抗凝，对照组未行ACT监测，观察组行ACT监测。结果术后10 h，观察组引流量和悬浮红细胞输入量均明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者凝血酶原时间（PT）较术前均明显延长，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者部分活化凝血酶原时间（APTT）较术前明显延长（P＜0.05），观察组无显著变化（P＞0.05），对照组较观察组明显延长（P＜0.05）；术后24 h，两组患者PT较术前无明显差异，但对照组APTT仍较术前明显延长（P＜0.05），且显著长于观察组（P＜0.05）；观察组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论体外循环下心脏瓣膜置换术后行ACT监测，能适时调整低分子肝素使用剂量，有助于减少伤口平均引流量和悬浮红细胞输入量，同时也减少APTT等指标波动和出血等不良反应的发生，值得临床推广。

心脏瓣膜置换术；体外循环；低分子肝素；活化凝血时间；引流量

心脏瓣膜疾病患者开胸手术术后出血是影响预后的常见并发症［1］，如何有效预测手术过程及术后出血是影响患者手术效果及远期疗效的重要因素。由于该类手术术后常需低分子肝素抗凝，与传统凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）等指标相比，活化凝血时间（ACT）对于监测低分子肝素用量更敏感［2］，但目前关于ACT监测在心脏瓣膜置换术后临床应用的报道较少。笔者观察了术后应用ACT监测对患者伤口引流量及悬浮红细胞输入量的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年至2013年于我院心血管外科择期体外循环下行直视心脏瓣膜置换术患者100例。排除标准［3］：有心脏手术史；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、血液系统疾病；心功能Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）低于30%；肝肾功能不全；术前14 d曾用抗凝药物或抗血小板药物。本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，所有患者均签署知情同意书。将100例患者随机分为对照组和观察组，各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

麻醉及体外循环的建立：患者术前禁食，采用全身麻醉，用0.1～0.2mg/kg咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格为每支2mL∶10mg），0.8～1.2μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格为每支5mL∶250μg），0.6～0.9mg/kg的罗库溴铵注射液（华北制药股份有限公司，国药准字H20103235，规格为每支5mL∶50mg）麻醉诱导。气管插管前静脉注射地塞米松磷酸钠注射液（华中药业股份有限公司，国药准字H42021492，规格为每支1mL∶5mg）10mg，行气管插管，机械通气参数为吸入氧浓度（FiO2）60%、潮气量（Vt）8mL/kg、频率（F）12次/分、维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为35～45mmHg。术中给予丙泊酚注射液（英国阿斯利康有限公司，注册证号H20110096，规格为每支20mL∶200mg）、舒芬太尼、罗库溴铵维持麻醉，必要时吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格为每支120 mL）。使用JOS-TRA-HL 20型人工心肺机，日本泰尔茂（Terumo）膜式氧合器，锯开胸骨后，按3mg/kg浓度给予低分子肝素注射液（法国葛兰素史克公司，注册证号H20080483，规格为每支1.0 mL∶10 250 AXa IU），当ACT＞480 s后开始体外循环（CPB）。主动脉阻断期间采用非搏动灌注模式，用温血和高钾晶体停搏液4∶1的含血停搏液来保护心肌。主动脉开放后并行循环，当心率80～100次/分、节律规整、心肌收缩有力、收缩压（SBP）≥90mmHg、体温恢复至37℃时停机。调整硝酸甘油注射液（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020569，规格为每支1mL∶5mg）、盐酸多巴胺注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020706，规格为每支2 mL∶20mg）剂量，针对ACT超过患者生理值（即患者术前测定的ACT值，一般为80～130 s）50 s，或测定值大于180 s，则给予硫酸鱼精蛋白注射液（上海第一生化药业有限公司，国药准字H31020516，规格为每支10mL∶0.1 g）和低分子肝素。

表1　两组患者一般资料比较（n=50）

ACT监测：采用JJY-1型ACT监测仪及配套试管（北京捷佳科技服务中心），开机前完善预热等常规检查确保机器工作状态正常；用5 mL一次性注射器抽取静脉血2.5～3.0 mL（严禁使用带有肝素的注射器取血样）；将血样注入含有硅藻土的配套试管内，尽量不要注入试管侧壁上，确保2mL；注入血样后，迅速将试管头尾颠倒数次，使硅藻土与血液充分混合，在60 s内上机检测。

1.3观察指标［4］

统计患者术后10 h引流量及输注红细胞单位数，并观察两组间差异。分别于手术前及术后10，24 h监测两组患者PT及APTT间的差异。观察两组患者治疗过程中不良反应的发生情况。1.4统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件分析。计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

结果见表2和表3。对照组有4例患者出现术后伤口渗血，发生率为8.00%；观察组有1例患者出现术后伤口渗血，发生率为2.00%。两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未见血栓等不良事件发生。

表2　两组患者术后10 h伤口引流量及红细胞输注量比较（±s）

表2　两组患者术后10 h伤口引流量及红细胞输注量比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组（n=50）观察组（n=50）伤口引流量（mL）612.53±72.05 409.05±64.53*红细胞输注量（U）8.03±0.53 6.04±0.38*

表3　两组患者不同时点PT及APTT间差异（±s，s，n=50）

表3　两组患者不同时点PT及APTT间差异（±s，s，n=50）

注：与本组术前比较，▲P＜0.05；与对照组同时点比较，*P＜0.05。

组别PT APTT对照组观察组术前11.23±1.15 11.37±1.01术后10h 13.26±1.27▲13.19±1.09▲术后24h 11.39±0.96 11.26±0.87术前38.86±3.51 39.04±2.81术后10h 49.83±5.33▲41.09±4.09*术后24h 46.37±4.57▲39.86±3.16*

3　讨论

引流量是心脏直视手术后的主要观察指标之一，肝素是影响手术后出血量的主要因素。ACT监测可准确地判断肝素在体内的代谢情况。当监测发现ACT值延长，且伤口引流量增多时，还应做其他凝血试验，如凝血酶时间、肝素酶-ACT、肝素-鱼精蛋白滴定来判定是否为肝素的影响。如确实由残余的肝素或肝素反跳而致，则应适量追加鱼精蛋白［5］；有针对性地调节鱼精蛋白量，以适度中和肝素而不过量，从而减少术后伤口的引流量［6］。

本研究结果显示，观察组术后10 h伤口引流量和悬浮红细胞输注量均明显小于对照组（P＜0.05），提示对心脏瓣膜置换术后患者实施ACT监测能明显减少伤口出血量及悬浮红细胞输注量，从而减少术后出血。两组患者治疗前后PT间未见明显差异，这与该指标主要反映外源性凝血是否正常有关。而低分子肝素主要通过影响因子Ⅹa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。故单纯监测PT对评价低分子肝素抗凝效果有限［7］。APTT则是反映内源性凝血途径的重要临床指标，加入促凝剂后，从Ⅻ因子接触激活到最终大量Ⅱa因子形成血液凝固所需要的时间，足量Ⅱa因子生成的速度决定了血液凝固的快慢，而低分子肝素参与了上述途径而影响凝血效应［8］。本研究结果还显示，观察组患者治疗前后APTT间无明显差异，而对照组治疗后该指标较治疗前明显延长，这表明采用ACT监测调整低分子肝素剂量对调节患者凝血功能及预防出血有显著作用；对照组患者术后出血发生率较观察组患者明显升高（P＜0.05），表明采用ACT监测对预防心脏瓣膜置换术后出血作用确切。ACT监测肝素具有精确性、灵敏性，操作简单、方便，每次检测用时短，一般短于3min；随时严密监测，避免因患者个体差异、医生临床经验不足而引起的出血［9］；ACT监测可用于抗凝治疗的定量监测，可准确评估患者出血倾向，达到既有效抗凝又减少出血的目的［10］。

综上所述，体外循环下心脏瓣膜置换术后行ACT监测能适时调整低分子肝素使用剂量，有助于减少伤口平均引流量和悬浮红细胞输入量，同时也减少APTT等指标波动和出血等不良反应的发生，值得临床推广。

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［2］吴德华，张晓峰，常昕，等.体外循环期间Apelin-36、NO和TNF-α的变化和意义［J］.中国临床医学，2014，21（5）：531-533.

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Influence of Activated Coagulation Time M onitoring on Low M olecular W eight Heparin Dosage and W ound Drainage of Patients after Cardiac Valve Rep lacement

Feng Runguang，Hou Ping，Liu Li，Li Jinzhong，Li Jinling
（Qinhuangdao First Hospital，Qinhuangdao，Hebei，China 066000）

Objective To investigate the influence of activated coagulation time（ACT）monitoring on the low molecular weight heparin dosage and wound drainage after cardiac valve replacement.M ethods 100 cases of patients with cardiac valve replacement surgery under extracorporeal circulation in the hospital were randomly divided into the control group and the observation group，50 cases in each group.The two groups were given low molecular weight heparin；the observation group performed ACT，and the control group did not perform ACT.Results 10 h after operation，the amount of suspended red blood cells in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.PT was significantly longer in the two groups than before operation，but with no statistical difference between the two groups（P＞0.05）；APTT was significantly longer in the control group（P＜0.05），and had no obvious change in the observation group（P＞0.05），the control group was obviously longer than the observation group（P＜0.05）.24 h after operation，the PT in the two groups had no obvious difference compared with before，but APTT in the control group was still longer than before（P＜0.05），and significantly longer than the observation group（P＜0.05）；the incidence rate of adverse reactions in the control group was significantly higher than that in the observation group（P＜0.05）.Conclusion ACT monitoring after cardiac valve replacement under extracorporeal circulation can adjust the dosage of low molecular weight heparin，is conducive to reducing the average wound drainage and suspended red blood cell input，while also reducing the occurrence of fluctuations in indicators such as APTT and adverse reactions such as bleeding，and is worth of clinical promotion.

cardiac valve replacement；extracorporeal circulation；low molecular weight heparin；activated coagulation time；drainage

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）18-0017-03

2015-03-23；

2015-04-14）

*河北省秦皇岛市科学技术研究与发展计划项目，项目编号：201302A090。