2013年某三甲医院儿科门诊超说明书用药调查与分析

张宏伟，张帆，陈建中

（山东省聊城市人民医院药剂科，山东聊城252000）

2013年某三甲医院儿科门诊超说明书用药调查与分析

张宏伟，张帆，陈建中

（山东省聊城市人民医院药剂科，山东聊城252000）

目的回顾性调查与分析2013年某三甲医院儿科门诊处方超说明书用药情况，促进儿童合理用药。方法随机抽取该院2013年的儿科门诊处方，根据国家食品药品监督管理总局批准的最新版药品说明书，判断超说明书用药处方并分析其原因。结果共抽取处方3 561张，超说明书处方占82.56%；1～3岁年龄段的患儿超说明书用药比例最高，占44.49%；超年龄给药中未提及儿童用药信息的最多，占62.14%；神经系统用药超说明书用药频率最高，占52.09%。结论该院儿科门诊超说明书用药情况普遍，临床药师应加强与医师的沟通，收集循证医学证据及监测超说明书用药发生的不良反应，协助医师制订最佳药物治疗方案，保障患儿用药安全。

超说明书用药；儿科门诊处方；调查

美国卫生系统药师协会将“超说明书用药”定义为药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国食品药物管理局（FDA）批准的说明书之内的用法。我院为三级甲等医院，每年儿科门诊诊疗人次达14万。自医院评审提出要建立超说明书用药的管理制度后，我院高度重视，规定各科室必须上报科室的超说明书用药申请，但提交的儿科超说明书用药的申请数量有限，且临床药师在审核医嘱过程中发现，确实存在较多超说明书用药的情况。为了解我院儿科超说明书用药的情况，笔者随机抽取了2013年儿科门诊处方进行调查及分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1处方抽样与数据采集

抽取2013年每月16日的儿科门诊处方，排除麻醉及精神药品处方，采集患者处方号、年龄、性别、临床诊断、用药医嘱（包括药品名称、剂量、给药次数、给药途径）等数据。

1.2超说明书情况的判断依据

年龄分段：新生儿期（0～28 d）；婴儿期（28 d至1岁）；幼儿期（1～3岁）；学龄前期（4～6岁）；学龄期（7～12岁）；青春期（13～18岁）［1］。

体重：依据体重判断超说明书用药或计算给药剂量，如处方未记录患儿体重者，根据年龄以如下公式计算［1］。0～1个月，出生时平均体重3 kg；1～6个月，体重（kg）=3（出生时体重）+月龄× 0.6；7～12个月，体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×0.5；1岁以上儿童，体重（kg）=年龄×2+8。

超说明书用药情况判断：根据最新版国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书，从适应证、年龄、给药途径、剂量、频次5个方面来审核儿科门诊处方，不相符者判断为超说明书用药。超适应证，药品说明书标明的适应证符合处方临床诊断所列疾病可能出现的症状或主诉症状为临床诊断的处方，均判断为符合说明书用药，其他症状及诊断均不符合说明书要求的，视为超说明书用药［2］。超用药剂量，给药剂量超出说明书规定剂量±20%，判断为超说明书用药［3］。超年龄，药品说明书规定不推荐用于儿童，或年龄不适宜的，未提及儿童用药信息的均为超说明书用药。药品说明书中提及可予儿童使用，但未标明具体用法用量，如“儿童使用前请咨询医师或药师”“儿童用量酌减”等情况，不作为超说明书用药。

2　结果

2.1抽取处方及患者情况

共抽取合格处方3 561张，医嘱13 539条，排除年龄不在0～18岁内、退药、开具输液器的处方共324张。患者总数为3 561例，性别比（男∶女）为770∶417（64.87%∶35.13%），其中1～3岁患儿的比例最高，占47.43%。

2.2超说明书用药情况

超说明书用药处方2 940张，占82.56%；超说明书用药医嘱4 200条，占31.02%。超说明书用药主要涉及年龄、给药频次及给药剂量，以年龄类别中未提及儿童用药信息比例最高，为2610条，占62.14%，详见表1。1～3岁患儿的超说明书用药比例最高，占44.49%，详见表2。超说明书用药频率最高的为神经系统用药，其中多为退热药，如萘普生、对乙酰氨基酚口腔崩解片等；其次为抗微生物类药物。详见表3。

超频次：超频次的药品主要为营养保健药、抗病毒药，其大部分药品的频次均少于说明书规定。如维生素E，医师处方1天1次，而说明书要求1天2～3次；利巴韦林注射液，医师处方1天1次，而说明书要求1天2次。而维生素B6的频次多于说明书规定，医师处方1天3次，而说明书为1天1次。

改变给药途径：仅有1种药品改变给药途径使用，即用制霉菌素涂抹口腔。

改变适应证：3种药品属于超适应证使用，普萘洛尔用于治疗变异性偏头痛。双歧杆菌乳杆菌三联活菌用于新生儿高胆红素血症，沙丁胺醇用于遗尿症。

超剂量：处方中剂量超过说明书规定20%的品种数为23种，其中注射用青霉素超剂量的医嘱最多，占青霉素医嘱的51.43%；而平均超剂量较多的药品为葡萄糖酸钙锌口服液、氨溴索注射液、小儿消积止咳口服液，均超过说明书剂量1倍。详见表4。

3　分析

3.1超说明书用药的普遍性

由以上调查可见，我院儿科门诊超说明书处方发生率较高，占82.56%。而张伶俐等［2］调查的儿科门诊超说明书用药处方发生率为76.59%；Maltz等［4］对美国一所儿童医院心内科重症加强护理病房的患儿进行调查发现，超说明书用药发生率为36%；一项对全球30项儿科超说明书用药的研究进行的综述证实，超说明书用药的发生率为11%～80%［5］。说明本研究与以上调查结果有一致性。超说明书用药类型中，比例最高的为未提及儿童用药信息，与张伶俐等［2］调查的儿科门诊超说明书用药研究一致，与Pandolfini等［5］报道的结果相似，即全球超说明书用药最常见的原因是患者的年龄和剂量。由此可见，全国各地乃至全球均存在超说明书用药，但我院儿科门诊处方调查存在的差距主要与地区性用药习惯及超说明书用药的判断标准不一致有关。

表1　超说明书用药医嘱的分类及构成比［条（%）］

表2　不同年龄段超说明书用药处方分布情况［张（%），n=2 940］

表3　各系统药物超说明书用药医嘱分布情况［条（%）］

表4　超说明书用药中超剂量医嘱所占比例

3.2超说明书用药情况分析

用制霉菌素涂抹口腔的用法不仅在儿科，在成人中也较常见，文献［6］中也有报道。局部用药不被皮肤和黏膜吸收，小剂量药物涂抹能大大减少患儿咽下药物的量，从而减轻或避免胃肠道不良反应。临床中也有发现，制霉菌素涂抹口腔治疗鹅口疮的方法简单有效、费用低、不良反应小，值得推广。

普萘洛尔用于治疗偏头痛的用法。郭益邑等［7］的Meta分析表明，普萘洛尔可有效减少偏头痛发作次数、天数或症状，其预防及治疗偏头痛的疗效及不良反应发生率与氟桂利嗪相当；普萘洛尔30 mg/d的费用为0.08元/天，氟桂利嗪10 mg/d的费用为2.7元/天。从药物经济学、疗效及不良反应等方向综合考虑，普萘洛尔优于氟桂利嗪。

双歧杆菌乳杆菌三联活菌用于治疗新生儿高胆红素血症的用法。黄欣等［8］认为，双歧杆菌乳杆菌三联活菌可促进新生儿肠道正常菌群的定植，抑制其他有害菌；降低肠道中β-葡萄糖醛酸酶活性，减少胆红素的肠肝循环；降低肠道pH值，促进肠蠕动。

沙丁胺醇联合甲氯芬酯治疗儿童遗尿症。甲氯芬酯通过兴奋中枢用于治疗遗尿症，临床常用于治疗哮喘；沙丁胺醇用于有早产征兆的孕妇保胎治疗，但长期使用此药的母亲和胎儿均有严重心血管不良事件的风险发生，因此2013年10月欧盟已限制使用此类药物。其用于儿童遗尿症的机理尚未明确。有报道指出，重复吸入沙丁胺醇可使尿液浓缩，而精氨酸加压素通过浓缩尿液和减少尿液的产生达到治疗遗尿症的目的［9-10］。沙丁胺醇为选择性的β2受体激动剂，而β2受体激动剂特布他林对急迫性尿失禁患者有效，体外试验证明可松弛膀胱平滑肌，增加膀胱容量，明显降低排尿期膀胱内压［11］。沙丁胺醇究竟怎样通过这一机制来治疗遗尿症，还需进一步试验。

阿苯达唑及氟桂利嗪超年龄用药。1岁患儿应用阿苯达唑，而药品说明书上阿苯达唑在2岁以下儿童不宜服用或禁用。阿苯达唑可引起脑炎综合征［12］，影响血液系统，抑制骨髓功能，还可引起全血细胞的减少［13］。曾有1例肝硬化患者服用阿苯达唑后，产生骨髓抑制，最终死亡，分析其原因是患者的氧化酶功能减弱，导致阿苯达唑转化功能降低［14］。虽未见2岁以下患儿禁止使用阿苯达唑的文献报道，但其不良反应较多，临床中应注意监测。氟桂利嗪是一种钙通道阻滞剂，能透过血脑屏障，药品说明书中标明其有明确的中枢神经系统不良反应，儿童中枢神经系统对药物的反应敏感，代谢机能相对较弱，原则上儿童慎用或忌用此药。故应尽量避免为儿童开具氟桂利嗪。

3.3儿童超说明书用药的发展趋势

超说明书用药能拓展药物的使用范围，在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展。1988年，第42版《美国药典》中，甲氨蝶呤只有恶性肿瘤和银屑病2种适应证，后来临床发现还可治疗类风湿关节炎，并于1991年将其添加入第45版《美国药典》。可乐定是治疗高血压的药物，因其不良反应较大，而被其他新型降压药物所替代，但自2003年至2008年，给儿童开具可乐定的处方成倍地增长，直到2010年，可乐定才被美国食品药物管理局批准为治疗简单或复杂儿童多动症的药物［15］。

但另一方面，儿科超说明书用药的危害性也不容忽视。儿童作为特殊人群，由于伦理学因素，缺乏临床研究资料，药品说明书中儿童用药信息缺乏或不全也增加了儿童的用药风险。虽已进行了大量研究，但仍无统一评价标准，使得各项数据缺乏参考价值。

我国各大药学会及医疗机构正在对如何管理超说明书用药现象进行探讨［16-17］。韩吉等［18］研究了国内外超说明书用药管理经验，提出了按循证医学证据支持进行管理的设想，为该院乃至全国超说明书用药的调查与循证医学提供了数据支持。

儿科超说明书用药情况复杂，儿童适用药品和剂型的缺乏、医学实践的不断发展与药品说明书内容陈旧的矛盾是超说明书用药的主要原因，科研机构应规范并增加儿科临床用药的试验研究，正确评价药品超说明书用药，规范超说明书用药，并通过循证医学及国家法律层面的支持来管理超说明书用药，减少患儿用药的风险。临床药师应增加与医师的沟通，加大循证医学证据及超说明书用药发生不良反应数据的收集工作，协助医师制订最佳药物治疗方案，保障儿童用药的安全。

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R954；R969.3；R451

A

1006-4931（2015）18-0007-03

张宏伟（1978-），女，主管药师，硕士研究生，研究方向为临床药学，（电话）0635-8271750（电子信箱）zhhwchq@ 163.com。

2014-11-13）