12导联动态心电图伪差分析和防范

2015-10-25樊冬萍广西柳州市人民医院广西柳州545006

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2015年35期

樊冬萍（广西柳州市人民医院，广西柳州 545006）

12导联动态心电图伪差分析和防范

樊冬萍
（广西柳州市人民医院，广西柳州 545006）

动态心电图（DCG）系美国物理学博士、实验物理学家Holter于1957年所发明。自1961以来在临床上广泛应用。经过多年的推广与应用，这一检测技术在我国的基层医疗机构被广泛应用。动态心电图已经实现十二导联实时分析，可以做到精确的自动判别，其不仅保留了三导联动态心电图分析心律失常的权威性以及ST-T的敏感性，还可以根据多导联的方法对心律失常进行分析并定位诊断，实现对心肌缺血部位的动态观察，实时掌握缺血情况［1］。然而，在使用动态心电图进行检查时由于患者不主动配合检查以及各种因素影响，记录到的心电图形会出现较多的干扰和伪差，影响了分析的速度，不适症状诱发率低、生活日志填写不合格、监测的时间不完整等情况的发生，影响动态心电图报告的准确性。动态心电图的伪差是由患者自身、操作不当等多种因素引起的，这些因素会影响正确的诊断［2］。为了减小动态心电图的伪差，提高诊断结果的准确性，以下是我们在工作中对动态心电图常见伪差进行分析，探讨防范措施。

动态心电图；伪差；防范

随着我国计算机技术水平的不断提高，动态心电图的分析识别水平也在不断地提高，记录合也有很大提高，防止了之前采用磁带式记录合所造成的多种伪差［3］。但在连续24 h的记录过程中，很难防止干扰，避免伪差的存在［4］。

1 记录时间不足24 h、记录时间不连续

有多种原因会造成记录仪过早结束记录，主要有电池质量问题、导联线短路、导联线连接处松脱、同记录仪连接部位出现松脱等。一旦发生情况，需首先检查电池，测量工作电压是够符合要求，并查看其他记录器是否有同种问题，如果发现是电池的问题则换用优质的碱性电池。如果电池正常，再对记录器的弹片、弹性是否符合要求以及电池盖是否拧紧等，确保记录器电池接触良好，如果记录器有电池接触不良导致供电不连续，记录的心电信息不能完整保存，导致记录时间不足，发现后及时修复、更换配件即可。导联突然牵拉造成导联线断离记录中断，防止方法为在操作时将电极片粘贴在皮肤上确定的位置，将导联线与电极板相连，避免因出汗过多造成电极脱落，应用胶布对电极片进行加固处理。在加固处理前，可将导联线分别卷成圈状，避免出现导联线因牵拉使得其断离的情况。如果以上经检查均工作正常，则需要检查记录器，先查看记录卡是否正常，可通过与其他记录器互换使用的方式来检查是记录器还是记录卡的问题。

2 皮肤的处理和电极位置的选择

2.1 皮肤的处理

如果皮肤的处理效果不好，会影响皮肤与电极的良好接触，易出现基线不稳定或心电波形消失等现象，加强皮肤护理干预有助于减小动态心电图的伪差以及避免局面异常状况的发生［5］。粘贴电极片前，应用95%的酒精对皮肤进行脱脂处理，同普通生理盐水相比，95%酒精的皮肤处理效果较好［6］。擦拭的范围应大于电极片中心导电胶的面积，同时要确保擦拭动作要轻，用手指尖触摸的方式检查擦拭结果，同周围皮肤略有不同则停止，避免过度擦拭造成皮肤损伤，对于胸毛多的患者应剃去多余毛发，再用酒精纱布或棉球进行擦拭，擦去皮肤表面油脂，皮肤微红即可，接着用细沙呈“米”字形轻擦皮肤，去除角质层，切忌擦破皮肤［7］。这样处理的皮肤，其图形静电少，电极不易脱落，必要时，用胶布加固。

2.2 电极位置的选择

电极片安装位置不佳，部位较偏，导致电压及波形失真。所以，应格外注意电极片位置的选择。位置选定不好，就会出现电极片与皮肤接触不好，造成电极片松动、脱离、移位，出现干扰波，基线不稳定。十二导联动态心电图需要选择十个位置粘贴电极片，胸导除外，应该在左右锁骨和左右肋弓部设置肢体导联电极，且应尽量选择肌肉少、皮下脂肪少且骨骼明显处。对于女性患者不可在乳房上粘贴电极片，应在乳房的下缘放置用于胸导的电极片，可穿戴乳罩加以固定，避免干扰。为尽量降低走路时手臂晃动对电极片的干扰，肢体导联电极片应选择稍微靠里的位置。

3 导联图形错位

要细心操作，保证导联线的连接位置准确无误。常出现的情况有：导联错位、导线与机械插口的连接出错等情况［8］。

4 外界原因所致

交流电干扰，严重干扰波可使心电波形失真，为了尽量避免交流电造成的干扰，要求检查者远离高频电场，不穿会产生静电反应的化纤内衣。并且处于通话中的手机、处于工作状态的理疗器械以及电焊均会对动态心电图的图形产生干扰。动态心电图设备在每次使用前都必须经过细心检查，确保导线、电缆的接头连接良好。同时，电极质量不合格、安装位置不合理、电容量不足以及安置部位便宜都会造成电压与波形失真，所以，应该正确选择电极片的位置，检查其质量，使用高能碱性电池［9］。

5 伪差性心律失常

可酷似各种心律失常，如伪短阵室性心动过速（图1），伪房室传导阻滞，伪房颤、伪房扑（图2），伪室颤（图3），伪间位室性早搏（图4）伪成对室早，伪窦性停搏等。且具有多变性、间歇性的特点。常见原因于电极粘贴不佳，导联线不佳或似断非断，受检者活动过大，静电干扰，肌颤干扰，机器本身产生的干扰，导线与记录仪接口松动等。其防范叮嘱患者在动态心电图的记录日志上注明活动起止时间，操作时注意电极接触是否良好、导联线是否脱落或断裂，报告时观察对比同步波形的形态，关注患者自身疾病情况。伪差波可使诸多的心律失常更趋复杂化而难以诊断，若遇到一些不可解释的心电现象，一定要仔细进一步观察，当作出异常诊断时，应首要排除伪差的影响，对心电图进行综合分析，避免作出错误的判断。

图1

图2

图3

图4

6 人员的要求

6.1 操作人员

从事动态心电图的操作人员应该熟练掌握这一新型检测技术的操作流程，以及分析技术与辨别伪差技术，确保动态心电图的正确记录与所出具报告的准确性。且要求其能够准确判断出疑难心电图，通晓心电相关知识，具备对较复杂心率失常情况进行分析的能力以及明确导联同心脏、心血管之间的部位关联性。同时，还要掌握一般的计算机操作，外语水平符合要求［10］。

6.2 心理指导

部分对检查不了解而产生疑虑、恐惧、紧张情绪的患者，应针对性进行解释，详细向患者介绍检查方法和过程，让患者对检查有所了解。个体化健康指导中的日常生活事项指导、能有效减少人为等各种因素引起的干扰和伪查发生，干扰和伪查发生率明显降低。使动态心电图的波形易于识别，提高分析速度。动态心电图作为受检者的一种心理应激源，会对其产生一定的影响［11］。

7 对ST-T伪差识别

由于动态心电图与常规心电图连接部位不同，因此动态心电图ST-T也存在差异［14］。对于冠心病患者或者无冠心病的人均可能在他们的心电图中出现ST-T的变化，这可能是由于体位的变化、排便、心率变化等情况所引起的；一定要密切结合临床，慎重和客观地给予评价。影响Hoiter的ST段改变因素较多，特别是体位的变化。要避免异常波形和伪差的影响，对正常的QRS-T波进行ST段测量。ST段的长度受到心率的影响，所以，应调节J点在进行测量。若导联以R波为主，ST段呈水平型下＞0.1mV，对于ST段压低者再次压低0.1mV，且应持续不少于30个心动周期；或者将ST段抬高＞1.5mV，且持续超过30个心动周期，这样做采用临床研究意义［15］。Voller等对85例健康人进行研究后认为出现下列情况者应视为假阳性：ST压低突然发生，ST段压低的PQ和ST段同向移位，或R或P波振幅同时增高［16］。

8 正确登记患者信息，详细记录患者日志

需要登记的患者信息包括姓名、性别、家庭住址、联系电话等基本信息和病史、临床诊断等疾病信息，为此次检查做准备。检查期间要根据目的来确定用药情况［12］。对于尚未明确诊断的患者应停用可能影响检查结果的所有药物。其中，扩张冠性动脉药物为1～2天，抗心律失常药物为3天。确诊后继续服用掌握药物疗效［13］。对于慢性病或者常年用药的患者服药期间为常规状态。应该根据项目活动的变化情况，作好患者日志，详细记录时间与症状。

9 讨论

动态心电图检测技术应用范围越来越广泛，而随之而来的干扰、伪差等情况也是不能避免的，为尽可能避免因干扰、伪差导致错误诊断，应要求操作人员规范操作、告知患者注意事项、限制使用某些电子产品、防止电磁场干扰，这样可以尽可能地降低干扰与伪差的出现，应结合患者日志对心电图进行分析、诊断时，避免因干扰、伪差造成诊断错误。正确识和排除是心电图的伪差还是异常心电波是考量我们心电工作者水平的重要依据［17］。对提高心电图专业人员的鉴别水平具有重要的临床意义。

［1］张开滋,郭继宏,刘海祥,等主编.临床心电信息学.第一版.长沙∶湖南讲科学技术出版社,2002,685-750.

［2］闵洁.动态心电图伪差的成因及预防［J］.试用心电学杂志,2008,17（2）∶115-116.

［3］王友武,王桂英,刘宏,等.动态心电图若干技术伪差分析.心电图学杂志,1995,14（3）∶183.

［4］王友武.再谈动态心电图技术伪差.心电图学杂志,2007,26（2）∶95.

［5］周艳萍,吴丽萍,郑明芳,等.强化皮肤护理在降低动态图伪查和皮肤不适应中的应用［J］.护理学报,2012,19（4B）∶68-69.

［6］范美桃.动态心电图监测的工作体会［J］.中国社区医师,2011,29（13）∶205.

［7］陆喜烈.主编.动态心电图.第一版.天津∶天津科学技术出版社,2006,6-8.

［8］沈文锦.心电诊断新技术［M］.北京∶中国中医药出版社,2000∶18-22.

［9］邵耕.现代心电图诊断手册［M］.北京∶北京医科大学,协和医科大学联合出版社,1995∶236-240.

［10］李景霞,陈卫文,刘军.动态心电图分析ST段压低及T波倒置时应注意的有关问题［J］中国临床医学,2000,7（1）∶102.

［11］刘宏,贺凤义,陈焕春.动态心电图检查对患者心理影响的研究［J］.中国行为医学科学,2001,10（3）∶453.

［12］吕聪敏,冯海新,张强,等.房室结双径路在体表心电图上的表现［J］.心脏杂志,2000,12（3）∶234.