基层医院住院患者抗菌药物使用分析

刘小芹，黄荣海，周淑英

（1.广东省中山市南朗医院，广东中山528451；2.广东省中山市火炬开发区医院，广东中山528437）

基层医院住院患者抗菌药物使用分析

刘小芹1，黄荣海1，周淑英2

（1.广东省中山市南朗医院，广东中山528451；2.广东省中山市火炬开发区医院，广东中山528437）

目的分析基层医院住院患者抗菌药物的使用情况，为进一步规范抗菌药物使用提供依据。方法采用回顾性研究方法，随机抽取某院2013年11月至2014年3月住院患者出院病历共1 500份，从抗菌药物使用率、品种选择、联合用药、使用强度、费用、围手术期用药疗程和Ⅰ类切口手术预防用药等情况进行调查、统计，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和有关文献资料，分析抗菌药物使用情况。结果抗菌药物使用存在不合理现象，表现为疗程不合理、无指征用药、给药剂量或用法不合理、更换品种无依据、联用不合理、选药不当和重复用药等。结论基层医院住院患者抗菌药物需进一步完善合理应用管理计划，以有效防止抗菌药物的不合理使用。

住院病历；抗菌药物；合理用药；分析

抗菌药物的合理使用是政府、医院、公众密切关注的重要内容［1］。基层医疗机构由于缺乏临床药师的培训和临床药师指导治疗的制度［2］，抗菌药物不合理使用问题突出［3］。笔者分析了某基层抗菌药物的使用近况，揭示了存在的问题，为促进合理用药提供参考。

1　资料与方法

通过医院信息管理系统（HIS）随机抽取2013年11月至2014年3月出院病历1 500份进行回顾性分析。排除标准：植物成分的抗菌药物、抗病毒药、抗寄生虫药及滴眼剂、滴耳剂、软膏剂、栓剂等外用制剂；营养不良、免疫功能低下、恶性肿瘤及术前其他部位急慢性感染等情况。抽取的1 500份出院病历中，患者男824例，女650例；年龄1～82岁，平均（50.36±12.38）岁；手术科室患者595例，非手术科患者905例。对每份病历进行调查、统计，内容包括患者姓名、年龄、出（入）院时间、出（入）院诊断、费用、抗菌药物使用情况（品种、用法用量、溶剂、用药天数、联合用药、用药金额）等。依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》等文件和有关文献，对抗菌药物的临床应用进行专项点评，分析不合理用药。

2　结果与分析

2.1抗菌药物使用情况

总体情况：1 500份出院病历中，使用抗菌药物的有895份，其中手术科室471份（52.63%），非手术室424份（47.37%）；抗菌药物总使用率为59.67%，未超过综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%的控制指标［4］。手术科室抗菌药物使用率明显高于非手术科室，用药途径以静脉用药为主，按药物敏感性试验（简称药敏）选药比例较低，详见表1。

表1　各科室抗菌药物使用情况［例（%）］

抗菌药物类别：涉及抗菌药物10类39个品种，以头孢类为主（430例次，28.10%），其次为含酶抑制剂（329例次，21.93%）和大环内酯类（203例次，13.26%），其他依次为喹诺酮类（159例次，10.39%）、青霉素类（150例次，9.80%）、硝咪唑类（108例次，7.05%）、林可霉素类（79例次，5.16%）、氨基苷类（35例次，2.29%）、糖肽类（20例，1.31%）、其他类（18例次，1.18%）。在品种排序上，含酶抑制剂药物用药频率高，用药频度（DDDs）及使用强度排序前10个品种见表2。抗菌药物使用强度超过应控制在40 DDDs以下的指标［4］。

药物联用：抗菌药物使用以单用为主（795例，88.83%），二联用药90例（10.06%），三联及以上用药10例（1.12%）。

药品费用情况：平均住院天数（4.25±2.68）d，平均住院药品费用（1 028.99±285.46）元，平均住院抗菌药物费用（523.73± 167.29）元，抗菌药物占总药费比例数值为（51.60±11.38）%。

围手术期抗菌药物疗程：手术患者病历共298份，抗菌药物使用率达100%，围手术期抗菌药物应用以静脉用抗菌药物疗程4 d居多，占57.05%，其次为3 d（占28.86%）。明显不符合《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》的相关规定。详见表3。

Ⅰ类切口手术预防用药情况：抽取的病历中有Ⅰ类切口手术病历27份，预防用药率为63.00%，高于Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的控制指标［4］。其中，病房使用11例次（40.74%），手术室使用6例次（22.22%）。

表2　抗菌药物DDDs及使用强度排序

表3　围手术期抗菌药物疗程统计

不合理用药情况：共有301份不合理用药病历，占调查总数的20.07%，占应用抗菌药物病历的33.63%，详见表4。

表4　抗菌药物不合理应用分布（n=301）

2.3不合理用药典型案例

疗程不合理：患者，男，44岁，诊断为左腹股沟直疝。行左腹股沟直疝补片修补术，术后医嘱用药注射用阿莫西林舒巴坦钠粉针4.5 g静脉滴注，每日1次，疗程5 d。围手术期预防用药应根据手术性质、手术时间、污染程度、病情及基础条件等针对性地对1～2种细菌预防用药，给药方法应遵照有关规定。该患者接受清洁手术，使用抗菌药物疗程过长。长期应用抗菌药物并不能减少术后细菌感染［5］，只会增加耐药菌感染和不良反应。

无指征用药：患者，男，2岁，诊断为轮状病毒肠炎。医嘱用药注射用头孢他啶0.5 g静脉滴注，每日2次，疗程6 d。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者及经病原检查确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。在该患儿明确诊断为轮状病毒肠炎的情况下使用抗菌药物，属无指征用药。

给药剂量或用法不合理：患者，女，20岁，诊断为孕38+6周、胎位右枕前（ROA）、产一活女婴。医嘱用药注射用头孢拉啶3 g静脉滴注，每日1次，疗程3 d。β-内酰胺类抗生素属于时间依赖型抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度（MIC）4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效无明显增加，而不良反应发生率显著增加；药物的血药浓度高于MIC持续时间应大于给药期间的40%～50%时疗效才明显，故一般需把1 d的总剂量间隔6～8 h给予，口服每日用药总量应分成3～4次给药或静脉滴注每日用药总量应至少分成2次给药，才能达到有效的杀菌目的［6］。该患者使用此类药物医嘱每日用药1次，给药次数及时间间隔不够，起不到应有的作用。

更换品种无依据：患者，男，87岁，诊断为左侧腹股沟嵌顿性斜疝。行疝松解、疝囊高位结扎术，医嘱用药注射用头孢他啶2.0 g静脉滴注，每日2次，术后当天，疗程2 d；甲硝唑氯化钠注射液100mL静脉滴注，每日2次，术后当天，疗程11 d；注射用头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，每日2次，术后1 d，疗程4 d；注射用阿莫西林舒巴坦钠3.0 g静脉滴注，每8 h 1次，术后4 d，疗程7 d。抗感染的治疗反应有其一定的自然过程，一般最初的72 h内不宜更换药物，除非病情明显恶化，出现严重不良反应或根据病原诊断结果需要改换。该患者频繁换药但病历中未说明原因。频繁更换药物易促发细菌耐药和二重感染，增加治疗难度［7］。

联用不合理：患者，女，7岁，诊断为上呼吸道感染。医嘱用药注射用乳糖酸阿奇霉素0.25 g静脉滴注，每日1次；注射用头孢曲松钠1.0 g静脉滴注，每日1次。联合用药的目的是为了药物作用的相互协同，增强疗效。大环内酯类等快速抑菌剂与头孢菌素类等快速杀菌剂联用，前者迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，致后者快效杀菌作用减弱，因此两者不宜合用。若必须合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂［8］。

选药不当：患者，女，24岁，诊断为右股骨干骨折、头皮挫裂伤、脑震荡。术后医嘱用药注射用头孢他啶2.0 g静脉滴注，每日2次，疗程7 d。《围手术期预防应用抗菌药物指南》［9］明确要求，选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。该患者接受骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定，无需使用第3代头孢菌素头孢他啶。

重复用药：患者，男，1岁，诊断为溃疡性口炎。医嘱用药注射用头孢硫脒0.5 g静脉滴注，每日2次，入院当天，疗程2 d；注射用头孢地嗪0.4 g静脉滴注，每8 h 1次，入院后1 d，疗程2 d；注射用头孢他啶0.4 g静脉滴注，每8 h 1次，入院后2 d，疗程2 d。同类药物重复使用除增加不良反应外，还浪费药物，增加患者经济负担；同时同类药物的作用机制相同，联用存在着竞争同一靶位，易产生拮抗［10］。

3　讨论

本研究中，住院患者抗菌药物使用率为59.67%，虽未超过综合医院不超过60%的控制指标，但手术科室的抗菌药物使用率为79.16%（471/595），远高于非手术科室的46.85%（424/905）；围手术期抗菌药物使用率为100%，且大部分用药是在病房且术后用药时间长，4 d的病例占57.05%，Ⅰ类切口手术预防用药使用率达63.00%。说明临床医生对预防应用抗菌药物的原则指征掌握不够，控制围手术期抗菌药物过度使用势在必行。

抗菌药物用药途径主要是静脉给药，用药比例为83.46%（747/895）。抗菌药物原则上能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的不静脉给药。序贯疗法与单独静脉滴注抗生素治疗具有相同疗效，而且治疗费用明显低于单用静脉滴注［11］。非手术科室其他给药途径是指内科诊断为“肺炎”的患者在静脉给药时合并的庆大霉素雾化吸入。有学者认为庆大霉素雾化有明显镇咳、祛痰和平喘作用［12］。也有研究证实，庆大霉素雾化对气管、支气管黏膜纤毛系统损伤较大，长时间使用可导致黏液潴留，促进微生物黏附和定植［13］。故庆大霉素雾化吸入给药不应常规使用，可在静脉给药不佳的多药耐药或泛耐药菌株严重感染时作为补充治疗。

抗菌药物整体依据药敏试验选药比例（10.06%）较低，说明临床医生对病原学送检不够重视，习惯于经验用药。送检率低与目前国内缺乏快速理想的病原学诊断技术有一定关系，同时送检标本不规范、阳性检出率低也是原因之一。

抗菌药物用药类别以头孢类和含酶抑制剂为主流，从具体品种的使用频率看，第3代头孢类已成为临床抗感染治疗的常用药物，用药起点高，缺乏用药依据，有一定的滥用倾向。

抗菌药物联合用药占11.17%。联合用药的目的是发挥药物协同作用，提高疗效，减少不良反应，延迟或减少耐药菌株的发生。据统计，当联合用药2～5种时，不良反应发生率为4.2.%，6～10种时为7.40%，1个患者用药种类越多，产生不良反应也越多［14］。本研究中发现，不合理联用抗菌药物仍存在，主要表现在药理拮抗等方面。

以上调查情况显示，该院虽依据《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》等抗菌药物管理的要求，制订了抗菌药物合理用药监控指标和管理制度，但缺乏制度落实的奖惩机制。抗菌药物临床应用管理有起色，但仍存在较多不合理之处，如抗菌药物使用强度超标、围手术期抗菌药物使用率高、药敏试验选药比例较低、不合理用药情况较多等。

因此，医院将进一步制订并落实抗菌药物合理应用管理计划，加强处方点评对基层医院抗菌药物合理用药的干预，以有效地控制抗菌药物的不合理使用。抗菌药物合理应用管理计划内容主要包括：成立抗菌药物临床应用管理小组，由业务院长任组长，成员由医务科、院感科、护理部、药剂科、检验科、信息科及各临床科室负责人组成；严格实行医院信息系统医师操作平台抗菌药物应用分级管理的限制使用，对特殊情况给予报警；规定医院35种抗菌药物品种目录、制订抗菌药物使用控制指标；开展抗菌药物临床应用动态监测；培训、考核医师抗菌药物处方权，进行抗菌药物专项处方点评、对临床科室抗菌药物应用进行技术指导；签订各级人员抗菌药物临床应用责任状，与不合理使用抗菌药物的科室和医师进行谈话，对违规者进行经济处罚；拟订医师档案计分制并作为晋升等重要指标。

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Usage of Antim icrobial Agents on Inpatients in Prim ary Hospital

Liu Xiaoqin1，Huang Ronghai1，Zhou Shuying2
（1.Zhongshan Nanlang Hospital，Zhongshan，Guangdong，China 528451；2.Zhongshan Torch Development Zone Hospital，
Zhongshan，Guangdong China 528437）

Objective To analyze the usage of antimicrobial agents on inpatients in primary hospital to provide reference for further standardization of antibacterial drug use.Methods With the retrospective survey method，1 500 medical records of in patients discharged from the hospital from November 2013 to March 2014 were randomly selected in order to make a survey and statistics ranging from antimicrobial agents usage，select of varieties，combined use，the intensity of use，cost，perioperative period medicine treatment and typeⅠincision surgery prophylaxisp.Analyze the use of antibacterial drug according to the“Principles on guiding the clinical application of antimicrobial agents”and relevant materials.Results There were some irrational usages of antimicrobial drug use，with the representation of not reasonable treatment course，drug use without indication，not reasonable dosage or method，changing of drug varieties without any basis，not reasonable drug combination，improper drug choice and repeated drug use，etc.Conclusion The primary hospital should further improve the management of rational use of antimicrobial agents to effectively prevent the unreasonable use of antimicrobials.

hospital medical records；antimicrobial agents；rational drug use；analysis

R969.3；R978.1；R451

A

1006-4931（2015）16-0107-04

刘小芹，女，主管药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）1434168434@qq.com；黄荣海（1966-），男，大学本科，副主任药师，研究方向为医院药学，本文通讯作者，（电话）0760-89877168（电子信箱）1434168434@qq.com。

2014-08-29；

2014-10-27）

*广东省中山市科技计划基金项目，项目编号：2014A1FC147。