医院病案管理中存在的问题分析及解决方案

王桂兰

【摘要】当前，在新医改方案出台和各项配套改革措施实施的背景下，医疗信息建设日益深化，医院管理工作面临新的机遇和挑战，如何建立和完善医院病案管理工作是当前亟待研究与解决的问题。

【关键词】医院病案管理；问题；措施

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0632-02

病案资料不仅用于临床、科研、教学，更是公、检、法办案的原始证据。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面起着重要作用。

1医院病案管理中存在的问题

1.1病案管理意识不强，病案信息利用率不高

医院病案管理水平和质量将直接影响医院医疗服务水平和质量，同时也是医院面对和处理医疗事故和纠纷案件的有效证据。医院病案管理不仅仅是医疗文书的整理、分类和归档，而且是医院循证医学研究和诊疗数据收集与分析的基础。笔者从事医院病案管理和研究工作多年，发现目前大多数医院病案管理意识不强，具体表现在：对医院病案的重要性认识不足，对医院病案建设需要投入不足，对病案管理人员的培训和继续教育工作不到位[1]。另外，医院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到医院收治的疑难杂症和复杂病例缺乏有效的归档利用，对医疗病案的有效开发与病例挖掘明显不足，医院的诊疗仍然停留在医师个人医疗服务经验的积累模式上，缺乏对病案的讨论与深入分析总结，给医疗事故的发生和医疗纠纷的处理埋下了隐患。

1.2病案管理制度不健全，档案管理分散

目前，大多数医院病案管理主要集中在病案室或者医疗档案室，部分二级医院和大多数一级医院的病案管理主要由各个临床科室进行归档管理，医院各科室的病案资料和医疗信息资源难以有效整合[2]。设立病案管理科室的医院尽管配备了相应的管理人员，但是涉及医院病案管理的制度、职责、绩效考核及其标准却很少，缺乏统一规范的医院病案管理模式。因档案管理制度不健全、有价值的医疗信息和珍贵的医疗病案及其文件资料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虚设，不利用医院医疗信息的科学化、信息化和整体化管理。

1.3病案管理人员素质参差不齐，人员结构不合理

目前，从事医院病案管理的人员在理论水平、专业素质、文化程度等方面存在较大差异，其专业学科背景参差不齐，人员结构也不尽合理。具体表现为人员配备较为随意，且流动性大，病案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而病案专业出身的人员较少，且存在着专业知识老化，知识面较窄，知识结构不合理，学历偏低，思想观念和管理水平相对滞后等问题，与当前医院信息化管理的要求有较大的距离，难以适应新形势下的医院病案科学有效管理的发展目标。

1.4病案管理缺乏规范化与系统化

目前医院病案的收集、整理与病案归类归档管理水平差，缺乏规范化和系统化管理。病案管理涉及到归类的编码设定、病案存留的操作流程、病案数量的统计与整理分析等，病案管理要保证病案存档准确、查阅便利，需要对病案及相关医疗资料进行分类管理，要有标准，否则就失去病案管理意义。

2加强医院病案管理工作对策

2.1提高病案管理意识，保证病案资料完整性

随着社会发展，医疗服务的数量在不断增加，因为医疗活动产生的相关治疗在大量增加，增加了医院病案管理工作量和工作难度。虽然工作难度增加，但是病案管理意识不能松懈，因为病案是保留诊疗过程和结果的有效证据，是减少医疗纠纷的重要保证，是维护医患利益的法律文书。在病案管理中，要重视医疗文书的书写质量，自觉遵守医疗文书的书写规定，自觉认识医疗文书的重要性，维护病案的完整性和连续性。

2.2健全病案管理制度，使管理规范化

首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理规范化，标准化，减少病案管理随意性和无序性，保证病案管理工作质量。在制定病案管理制度时，要结合中国相关档案管理法规和办法制定出适合本院的病案管理法规，使管理制度建立和完善。保证病案管理中归档、保管、借阅、移交、保密等环节程序化、标准化、手续化，能够避免档案流失、缺损、泄密等，使病案管理规范化、科学化、法制化。

2.3加强病案管理人员培养，提高管理素质

病案管理人员的素质和管理水平对病案管理质量至关重要。提高和加强病案管理人员素质要加强病案管理人员专业素质培训，提高病案管理业务水平。通过外派学习兄弟医院病案管理经验提高病案管理水平；定期对在岗人员进行继续教育；聘请病案管理专家对病案管理人员进行专业培训；将档案管理人员纳入医院人才培养计划，提高档案管理人员对病案管理新技术、新方法的学习和培训；提高管理人员的信息化设备应用水平。

2.4加强医院病案室的硬件建设，推进医院病案管理的现代化水平

医院信息化管理的平台必须设计或者兼容医院病案管理模块，在逐步完全医院病案室硬件设施建设的同时，实现医院信息服务平台共享，医疗文书书写、诊疗资料和病案收集归类一体化管理。逐步建立医院病案管理信息收集和分析平台，参照文献收集与处理的软件开发管理模式，使病案信息实现系统化和科学化管理，便于检索、查阅与利用，提高医院信息化管理效率，进而实行信息系统化，为实现信息资源共享打下良好的基础。

2.5引入ISO管理体系与理念，促进病案管理规范化

ISO管理体系是一项综合的管理评价方法，对促进医院病案管理规范化和科学化有着极其重要的作用。病案管理不仅仅是医疗文书书写和诊疗资料的后续管理和末端管理，更是一种流程管理，贯穿于整个医院服务质量管理链条中，是医院系统管理中重要的一个环节。医院病案管理不能简单的停留在对医疗资料的收集整理与保管阶段，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高病案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发病案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用病案信息通过统计、分析、總结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。

结语

总之，病案管理工作上存在诸多不足，但通过不断改善病案管理工作的相关环节，有助于提高病案管理质量，促进病案管理工作向前发展。

参考文献

[1]罗冰。如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）

[2] 孙静，霍雪华，张爱晶。医院评审与病案质量管理改进[J].中国病案，2005，6（2）