神经营养血管皮瓣转位术后的观察与护理

周丽红

【摘要】我科开展了腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿、足部皮肤软组织缺损12例；前臂外侧皮神经营养血管皮瓣修复手掌背皮肤软组织缺损5例；桡神经浅支营养血管皮瓣修复拇、手指皮肤软组织缺损6例。包括术前护理，术中的观察和术后患者血液循环的观察与护理。护士应用血管超声多普勒的检查，皮瓣血液循环主要观察皮肤颜色、是否肿胀和毛细血管充盈时间等。血管危象的预防包括保持环境安静，采取有效的止痛措施，指导合适的体位。发生血管危象时及时分析原因，采取抬高患肢、拆除局部缝线、小切口放血或针刺放血、适当应用解痉剂等措施。本组皮瓣全部成活，其中5例出现静脉危象的早期症状，经采用上述措施处理后均得以缓解。

【关键词】四肢；创伤；外科皮瓣；血液循环；手术后护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0402-01

四肢皮肤软组织缺损在骨科及手外科临床较为常见。如何完成皮肤软组织缺损的修复，是骨科及手外科必须解决的课题。近十年来我科开展了腓肠神经营养血管皮瓣（1）修复小腿、足部皮肤软组织缺损12例；前臂外侧皮神经营养血管皮瓣（2）修复手掌背皮肤软组织缺损5例；桡神经浅支营养血管皮瓣（3）修复拇、示指皮肤软组织缺损6例。此项手术缩短了手术时间，降低了手术风险，避免了主要血管的损伤，术后功能的恢复较好，患者对效果比较满意。但因为该手术方法涉及的部位多、难度大，增加了发生术后并发症的危险。所以加强血液循环观察与护理是确保手术成功的关键。现将有关术后皮瓣血液循环的观察与护理报告如下。

一.临床资料

本组23例。男16例，女7例。年龄6～65岁。致伤原因：车祸伤9例，机械伤11例，外伤后胫骨骨髓炎3例。修复部位：小腿7例，足部5例，手掌背5例，拇指、食指近节6例。皮瓣面积最大18cm？14cm，最小2cm*3cm。本组23例皮瓣均成活，其中18例一期愈合，5例出现血液循环变化，造成部分皮缘的坏死，经换药、切痂植皮后愈合。

二.手术方法

1.腓肠神经营养血管皮瓣：皮瓣设计，以腓肠神经营养血管体表投影，即胭窝中点与外踝内侧缘的连线为轴，用超声多普勒在外踝上5—7cm处，探测出由深部穿出的腘动脉最低肌间隔穿支的穿出点，作为皮瓣的蒂部旋转点。同时探测腓肠神经营养血管向上的准确走向，将轴线修改至穿出点与腘窝下界中点之间的连线上。依所需修复的创面大小沿轴心线两侧设计逆行皮瓣，测量从旋转点至缺损部位最远端的距离，并以此确定血管长度，按组织缺损大小设计切取皮瓣，以美蓝作体表标记。一般皮瓣设计大小较受区创面大1cm，本组切取范围6cm*5cm—11cm*8cm，皮瓣血管蒂长5—6cm，皮瓣上界不超过小腿上、中1/3段交界，皮瓣两侧不超过侧中線，手术时沿标记线切开皮瓣下端至皮瓣旋转点的皮肤，于浅筋膜浅层向两侧锐性分离，各剥离2-3cm后纵向切开深筋膜，形成4-5cm宽的含腓肠神经和腓肠神经营养血管的血管筋膜蒂。切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜及腓肠肌肌膜至腓肠肌浅层1—2mm，皮瓣下缘与深筋膜蒂相连处仅切开皮肤和浅筋膜浅层。腓肠肌浅层下分离皮瓣，在小腿中部可见1-3条腓肠神经穿出腓肠肌进入深筋膜，确认皮瓣包含所有的腓肠神经后于腓肠肌浅层下离断腓肠神经，旋转点至创面作皮瓣隧道或切开皮肤，将皮瓣移位至创面。皮瓣缝在清理后的受区创面，供区游离植皮。

2.前臂外侧皮神经营养血管皮瓣：皮瓣设计，皮瓣轴心线取前臂中立位，桡骨茎突与肘横纹中心的连线上；旋转点选择在桡骨茎突处。皮瓣宽度一般不超过8cm，长度根据受区而定，但不超过肘横纹下4cm。皮瓣切取面积3cm*3cm—14cm*9cm。臂丛麻醉下，上臂上气压止血带。沿设计线先切开皮肤近端，解剖出头静脉及前臂皮神经，结扎头静脉，皮神经游离至适宜长度后切断。在深筋膜下、肌膜表面逆行切取皮瓣。按设计线切开皮肤，在其皮下向两侧游离，沿皮神经（皮神经两侧保留1—3cm宽的蒂部）向下游离皮瓣。在蒂部可保留2cm左右的皮蒂，便于皮瓣旋转后与周围皮肤缝合，避免蒂部受压。旋转皮瓣在桡骨茎突处通过明道转移至腕部、手掌背部，覆盖创面。供区创面直接缝合或植皮修复。

3.桡神经浅支营养血管皮瓣：皮瓣设计，根据不同手指软组织的缺损，设计出各种不同类型的皮瓣。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣修复，拇指其它部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣修复。示指软组织缺损用第一掌背皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣修复。中、环指软组织缺损用第三、四掌背皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣修复。手术方法同上。

三.结果：

本组23例皮瓣均成活，其中18例一期愈合，5例出现血液循环变化，造成部分皮缘的坏死，经换药、切痂植皮后愈合。术后随访1—3年，皮瓣无臃肿，质地和外形良好。

四.讨论：皮瓣血液循环的观察

根据临床经验和文献资料，皮瓣血液循环观察包括以下几点：①皮肤颜色分为苍白、淡红、红润、青紫。②皮肤肿胀分为正常、轻度肿胀、皮纹消失、皮肤发亮、张力性水疱出现。③毛细血管充盈时间正常为1～2s。④经皮氧分压监测，正常血氧饱和度为95%～100%。⑤血管超声多普勒探测动脉和静脉血流回声，分为回声响亮、回声弱、无回声。⑥用皮温计测量皮温与健侧相比，分为低、略低、正常、略高、高。如果皮瓣颜色呈苍白色、皮纹增多或皱缩、弹性减退、毛细血管充盈时间超过2s或不明显、血管超声多普勒血流无回声、皮温与健侧比较低3～4℃，提示可能为动脉危象出现；如果皮瓣颜色呈青紫、皮肤肿胀严重、张力性水疱出现、毛细血管充盈时间小于1S、血管超声多普勒血流回声减弱、皮温先高后低，则提示可能出现静脉血管危象。

五.血管危象的预防与护理

1.术前护理

1.1皮肤护理：术前皮肤准备关系到术后皮瓣的成活，因此需认真做好皮肤准备。皮肤缺损区创面，应根据情况定时换药，对经久不愈的创面，必要时取分泌物做细菌培养+药敏试验，选用敏感抗生素全身或局部应用。术前1周清洗皮肤缺损区周围皮肤，先用皮肤保护膜保护好伤口后再进行清洗，防止污染伤口。手术当日只对供皮区切口周围多毛处用剪刀剪去部分毛发，至不影响手术操作即可，勿损伤皮肤（4）。

1.2病室准备：温度的变化对微血管影响较大，室温过低可造成微血管痉挛。因此，安排单间空调病房，保持室内安静、清洁、舒适，温度23℃--25℃；控制探视人员，严禁吸烟。定时清洁地面，开窗通风，必要时空气消毒。全身情况评估：长期的疾病与感染，可造成患者营养状况不良，护士要进行术前评估，判断患者营养状况，制订合理的营养治疗计划。本组1例患者营养状况差，护士和营养师共同为患者制定食谱，取得患者与家属的配合，术前身体营养状况恢复良好。

2.术中护理

手术室保持安静、恒温，病人在完全无痛的麻醉下并保持平静，同时注意保暖，遵医嘱充分补充血容量。手术结束时，巡回护士仔细填写术中护理记录单，正确描述皮瓣旋转点的位置，与病房护士认真交接，有利于预防术后静脉回流障碍。

3.术后护理

3.1保持病房安静，采取疼痛护理措施，注重家庭、社会因素对患者心理活动的影响，尽量减少各种生理、心理、社会的不良刺激，满足患者的合理需求。

3.2取平卧位，患肢自然平放于身旁，抬高10cm，使皮瓣位置略高于心脏水平，以利于静脉回流。除采取石膏固定外，可用绷带将患肢固定在床边，防止患者睡梦中或无意挪动肢体导致血管蒂部受压、扭曲或牵拉。告诉患者如何保持正确的体位。指导患者掌握卧床大小便的方法，卧床时间一般为一周。患者解大小便时，护士站在患者的健侧，避免患侧负重，协助患者抬高背部，帮助抬臀，将便盆置入臀下，便毕用同样的方法取出便盆。

3.3应用抗凝药的护理：术后为预防血管痉挛和血栓形成，经常应用低分子右旋糖酐、丹参、低分子肝素钠、盐酸罂粟碱等药物。低分子右旋糖酐有抑制血栓形成、降低血液粘度、改善微循环等作用，每12h滴注500ml，静脉滴注时要用输液泵控制滴速，使血液24h内处于低凝状态；盐酸罂粟碱有解除血管平滑肌痉挛作用，静脉输入时剂量过大、速度过快可造成心室纤颤而死亡。当发生顽固血管痉挛时，可用生理盐水250ml加盐酸罂粟碱60mg，20滴/min缓慢静滴。以上药物易引起出血，要密切观察全身出血及皮瓣渗血情况，并定期监测凝血功能。

3.4供皮区的护理：供皮区选择在大腿内侧，术后渗血多时可在第2天给予局部换药。15d内要观察伤口敷料有无渗血、渗液、异味等感染迹象，敷料包扎有无松动、脱落等。本组患者供区均一期愈合。

六.血管危象的观察与护理：

本组有5例出现静脉危象的早期症状。其中有2例发生于术后第8、12小时，表现为皮瓣颜色变深、温度略低，皮肤肿胀，毛细血管充盈时间小于1s，血管超声多普勒血流回声减弱，血氧饱和度为90%，皮瓣远端1/3发紫（5）。立即分析原因，发现患肢制动体位正确，无疼痛感，敷料干燥，包扎不紧，室温，抗凝、解痉剂药物滴速正常，但发现蒂部肿胀压迫、扭曲，立即拆除缝线，发现皮瓣下有血肿形成造成压迫。进一步寻找原因是因为血管蒂部止血不彻底，局部血肿压迫血管蒂所致。立刻采取以下措施：拆除局部缝线，排除皮瓣下积血，解除对静脉的压迫；抬高患肢，利用血液的重力增加回流量；在皮瓣表面行多个小切口放血，并用无菌针头针刺穿孔，增加瘀血排出通路。同时用肝素盐水湿敷，并冲洗切开处切口，使血液处于低凝状态。继续使用引流片，及时有效地引流出皮瓣内积血，并暂停滴注抗凝药物。该2例患者经上述处理后血管危象得到缓解，第2天继续滴注抗凝药物，同时用肝素盐水湿敷切口，保持血液处于低凝状态，72h后取出引流片后皮瓣成活。本组3例患者于术后第2天早晨发现皮温低，皮肤发亮，血管超声多普勒血流回声减弱，血氧饱和度为85%，皮瓣有多个张力性小水疱，皮瓣中央深红、远侧缘青紫。医生分析后认为，该例患者是因为创面较大，皮瓣设计偏小、缝合太紧、张力过大所致。遂立即抬高患肢，拆除缝线，在皮瓣表面行多个小切口放血，用无菌针头针刺穿孔，肝素盐水湿敷切口，并给予局部按摩，即用手指在皮瓣远端按下3～5mm，再移向近心端，更换部位再次按压，反复1min，每次间隔15min。虽经上述处理，该患者拆除缝线1周后仍发生5cm*1-1.5cm区域坏死、结痂。剪除痂皮后换药，少量皮片植皮后创面愈合。

参考文献

[1]王和驹，吕国申，王书成.带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用。中华显微外科杂志，1996，19：821

[2]芮永军，徐建光，顾玉东.以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖研究.中华手外科杂志，1997，13：2262230.

[3]宋建良，李松春，范希玲，等.皮神经逆行岛状皮瓣修复指端及指部损伤.中华手外科杂志，1994，10：2332235.

[4]陈慧.改变传统术前备皮方法的l临床应用研究[J].中华医院感染學杂志，2010，20（17）：2608.

[5]杨丽敬.应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗足部软组织缺损的观察护理[J].实用手外科杂志，2010，24（1）：50.