心肌梗死的心电图定位诊断及特殊类型的心电图表现

林翠叶 于冬梅

【摘要】目的：探讨心肌梗死的患者心电图诊断及心电图表现。方法：26例心肌梗死的心电图定位及特殊类型的心电图表现进行分析。结果： 心肌梗死患者，出现典型心肌梗死临床症状15例，不典型症状11例。结论：发生心肌梗死后，随着时间的推移在心电图上可先后出现心肌缺血、损伤和坏死三种类型的心电图表现。

【关键词】心肌梗死；心电图定位；特殊类型心电图

【中图分类号】R540.41 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0178-01

急性心急梗死的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性改变时，仅凭心电图即可作出诊断[1]。心电图示有不肯定性改变，包括静止的损伤电流；T波对称性倒置；单次心电图记录中有一病理性Q波；传导障碍。对26例具有特殊心电图改变的心肌梗死患者心电图表现进行分析，依据特殊心电图改变诊断早期心机梗死有着十分重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院于2013年1月～2014年12月收治的具有特殊心电图改变的心肌梗死26例，其中男性19例，女性7例，年龄34岁～67岁。其中急性心肌梗死14例，亚急性及陈旧性心肌梗死12例，有明显胸痛症状19例，无明显胸痛症状7例。具有冠心病易患因素20例，有冠心病、心绞痛史16例。

1.2 方法与结果 所有患者采取平卧或半卧位，进行心电图仪检查。心肌梗死发生部位：前间壁8例，前壁2例，下壁10例，下后壁1例，下间壁1例，下前壁1例，下前侧壁1例，前侧壁1例，下侧壁1例。心肌梗死患者，出现典型心肌梗死临床症状15例，不典型症状11例。

2特殊类型心肌梗死的心电图表现

2.1单纯正后壁梗死 单纯正后壁梗死在标准的12导联心电图上缺乏特征性病理性Q波，故易漏诊。但胸导联可看见V1、V2的R波电压增高，呈Rs型，常提示正后壁心肌梗死可能。有时早期并不显著，需动态观察，以及同过去心电图对照，典型的心电图可表现为V1、V2导联R/S≥1、RV1下行支粗钝或有切迹，RV1、RV2时限≥0.04 s，伴有STV1、STV2下移，凹面向上，或在等电位上，TV1、TV2直立、高耸、对称。正后壁心肌梗死指示性改变是在V7、V8导联上呈现QR型，Q≥0.03～0.04 s，T波倒置，可有ST段抬高，但有时不显著；因左室后壁供血主要来源于左冠脉回旋支或右冠脉后降支，故正后壁心肌梗死常合并有下壁，侧壁或右室梗死。正后壁心肌梗死的诊断主要以右胸导联R波增高做依据，故心电图需与下列情况相鉴别：正常成人心电图逆钟向转位，虽有V2导联R波增高，却很少到V1导联R波大于S波，而且在V4～V6导联R波仍呈电压逐渐增高，而正后壁心肌梗死则显示V5、V6导联的R波急剧下降[2]；右室肥大时常有电轴右偏，SV5显著加深及V1、V2导联ST段下移，T波双向或倒置；根据心电图上本身的特征对A型预激综合征及右束支传导阻滞不难鉴别。

2.2无Q波心肌梗死 无Q波心肌梗死也称非透壁性心肌梗死或心内膜下心肌梗死。因只出现ST段和/或T波改变，而无病理性Q波，往往造成诊断上的困难。心电图主要表现：以ST段下移为主，为心内膜下心肌损伤。特点是：ST段广泛降低，包括V4～V6、I、Ⅱ、aVL导联，而aVR导联升高，ST段下移0.1 mV以上，多呈下斜型，伴有或不伴T波倒置，持续24 h以上并有进展，但可恢复正常。它与心绞痛的鉴别在于后者的ST段下移为暂时I生，多在数小时恢复。以T波改变为主，出现深宽而对称的倒置T波，尤以V3、V4、Ⅱ导联为明显，并有梗死 T波演变，伴QT间期延长，这对诊断很有帮助。ST段抬高为主，无病理性Q波，ST段呈单向曲线，并ST-T动态演变，持续1周以上。临床上凡心电图有上述三种ST-T改变、伴或不伴心肌缺血胸痛患者，应于发病3天内连续检测心肌酶谱，如心肌酶升高，并符合急性心肌梗死演变规律，便可确定为无Q波心肌梗死。无Q波心肌梗死多见于多支冠脉病变，有多次梗死的倾向，多为“非ST段抬高型急性心肌梗死”。

2.3右室梗死 单纯右室梗死很少见，常与下壁和正后壁梗死合并存在。在下壁和正后壁心梗患者，右胸導联（V4R～V6R）ST段抬高≥1 mm是诊断右室梗死的较可靠指标，其敏感性和特异性均在90%。这种心电图变化多发生于梗死后第1～2天，故应尽早检查。此外，V1、V2导联ST段抬高且不伴该导联Q波形成；Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高≥1mm，Ⅲ导联ST段抬高/Ⅱ导联ST段抬高>1和V3R～V5R导联出现Q波这三种心电图改变，亦可作为诊断右室梗死的依据，但其可靠性远低于右胸导联上ST段抬高[3]。

2.4心房梗死 心房梗死占全部心肌梗死病例的7%～17%，一般右房梗死比左房梗死多见。当心电图出现下列改变时，应考虑心房梗死的可能。P波：宽大，形态畸形。PR段：PR段抬高>0.05 mV或下移>0.1 mV，尤其是I导联的PR段抬高对心房梗死具有诊断价值。明显而持久的房性异位心律，如房性早搏、房速或房颤。存在对应的心室梗死。

3 讨论

由于各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供血，因而心肌梗死心电图改变常具有明显的区域性、节段性。临床上心电图定位诊断是以出现Q波的导联为依据。根据心电图出现 Q波导联的不同，心肌梗死解剖部位的判定概括。通常，前间壁心肌梗死是由于左前降支的间隔支闭塞引起；前壁心肌梗死一般是由左前降支闭塞引起；侧壁心肌梗死可能是由于回旋支、对角支或前降支近端闭塞引起；右冠优势时，右冠的锐缘支发出前闭塞引起下壁和右室心肌梗死，发出后闭塞引起单纯下壁心肌梗死；而左冠优势时，后降支闭塞引起单纯下壁心肌梗死，回旋支近端闭塞引起侧壁、正后壁及下壁心肌梗死。

一般来说，ST段弓背抬高对诊断 AMI具有高度特异性。患下壁MI的患者应检测全部右心导联，V3R或V4R导联ST段抬高可诊断为右室梗死，V1、V2导联ST段压低要考虑回旋支冠状动脉完全阻塞所致的后壁MI，可通过V8、V9后壁导联ST段升高证实。Q波的出现表明此类患者存在冠状动脉闭塞，结合闭塞发生的可能时间，可考虑行血管再通术，这类MI患者再灌注治疗可加速 Q波的出现。在有传导障碍的情况下，心电图不显示典型改变，如完全性左束支传导阻滞（LBBB）可掩盖MI表现，如无急性ST段抬高及新的Q波形成，不如其他心电图改变特异性强。即使有ST段抬高及Q波形成，亦不是100%特异性诊断。AMI时心电图可以完全正常。在无以往心电图作比较时，任何变化均应考虑为新出现的改变。虽然持续或固定的改变更多为MI的特征，不稳定改变伴有生化标记物升高时也应考虑非Q波 MI，ST段压低预后较差。

参考文献

[1]刘霞.右室导联对由右冠脉近段阻塞引起的急性ST段抬高型心肌梗死的诊断价值[J].临床心电学杂志，2006，15（3）：172.

[2]周建萍.表现为房室传导阻滞的早期下壁心肌梗死1例[J].心电学杂志，2004，23（3）：163.

[3]黄织春.容易掩盖急性心肌梗死的几种心电图诊断识别[J].临床心电学杂志，2006，15（3）：171.