试论医疗保险费用影响因素及控制途径

陈维军

【摘 要】医疗保险费用的急剧增长无疑会明显增加政府财政供给负担，如何控制其费用增长已成为各国政府的重要课题，为研究控制医疗保险费用增长的有效途径，本文分析了影响医疗费用的主要因素，目前主要针对可控部分，从加快立法进程、加强政府管理、优化医疗资源、注重医疗基础建设几个方面进行了详细阐述。

【关键词】医疗保险费用；控制途径；可控因素

0.前言

医疗保险费用作为医疗费用的一部分，定义为医疗保险机构向医疗服务提供方支付的被保险人的费用之和，其费用变化不仅会直接影响于医疗费用总额，而且会对医疗保障水平产生重要影响。为合理保障被保险人应享有的医疗服务与权力，应对医疗保险费用进行有效控制，同时也是遏制医疗费用过快增长的重要途径。

1.影响医疗费用的因素

将影响医疗费用因素归为可控因素与不可控因素两类，只有明确各类因素的影响机理，才能采取行之有效的针对措施。

1.1不可控因素

（1）人口老龄化。老龄化可谓我国面临的最严峻形式之一，据中国民政部统计，截至2014年我国老年人数量以超过两个亿，占总人口的14.9%，明显高于联合国规定的传统老年社会比例标准（10%），人口老龄化侧面反映了我国综合实力的提升与社会服务的优化，但反过来说，它也成为了医疗费用总额持续增长的重要因素之一。

（2）疾病谱改变，慢性病增加

因我国医疗水平大幅度提升以及人们的卫生防范意识明显提高，疾病谱发生显著改变，即传染病不再成为影响我国居民死亡率的主要因素，而与饮食营养改善相关的各类疾病（如高血压、心血管疾病、糖尿病等）已替代前者成为威胁居民身心健康的罪魁祸首，且这些疾病多呈现慢性病症，具有治疗难度大、疗效不显著、疗养时间长等特点，因此会明显增加治疗次数与住院时间，并直接增加住院费用，从而对医疗保险费用产生重要影响。

1.2可控因素

（1）医疗保险的覆盖面

不断扩大医疗保险覆盖面，可增强费用约束机制，减少浪费，还可以增强抗疾病风险的能力，使人均医疗费用下降。同时，可以降低人均管理费，扩大医疗保险覆盖面，对降低人均医疗保险费用有很明显的作用。

（2）医疗保险管理模式

医疗保险管理模式主要是针对供需双方采取的管理措施。针对医疗服务供方采取措施的管理模式有：将医疗经费让医院承包代管即按人头将经费预付给医院等；针对医疗服务需方采取措施的管理模式有医疗费用与个人挂钩、将经费交给单位管理等，医疗保险管理模式对医疗保险费用有很大影响。

（3）医疗保险报销的范围及比例

医疗保险报销范围是影响医疗保险费用的重要因素之一，应该确定医疗保险基本用药范围，在什么范围内的药品是可以报销，在什么范围之外的药品是不给予报销。医疗保险报销范围内的检查、用药、服务等费用，也不是百分之百报销， 医疗保险基金只负担大部分，个人还必须自付一定比例。医疗保险报销比例或个人自付比例对医疗保险费用有较大影响。

2.我国医疗保险费用控制的有效途径

医疗保险费用费用的控制是一个世界性难题，而其对社会的稳定、持续发展有着非常重要的作用。目前主要针对影响医疗费用的可控因素（不可控因素控制难度较大），通过加强管理、投入基础建设与立法等措施来控制医疗保险费用的显著增长。

2.1加大政府管理力度，规范医疗市场

由于医疗服务的特殊性决定了医疗保险市场是一个不完全的市场，医方在这个市场中处于绝对垄断的地位。医疗费用完全不可能靠市场竞争来控制，这就需要政府的积极参与，根据国情、经济、医疗状况等因素调整和制定医疗保险市场的总体规划和改革措施，通过法律手段纠正市场失灵，防止“道德风险”带来的资源浪费以及对居民健康的损害，使医疗市场秩序走向合理化、规范化。同时我国还加快医保改革的步伐，构建一套以预防为主、注重社会公平与正义要求的医疗保险体系，从而有效解决那些支付不起医疗费用的公民，包括广大农民和城镇低收入者和老人看病难的问题，实现医疗保险改革的最终目的。

2.2加快医疗保险立法进程，保障广大参保人的健康

在我国普遍存在着这么一种现象，很多私人企业、合资企业为了自己的经济利益而不重视广大职工的健康状况，不愿意为他们购买医疗保险，因此，我国政府应加快医疗保险立法的进程，健全医疗保险制度，强制企业重视职工的医疗权利，使城镇所有用人单位的全体职工强制性地加入社会医保，享受到基本医疗服务的权利，而且通过医疗保险立法还可以转变人们的医疗消费观念，树立节约意识，从基本上保证广大劳动者的医疗需求。同时在医疗保险的立法过程中必须明确医疗保险管理机构的责任、权力、利益，才能够保证保险基金的安全有效和广大参保人的权利； 才能降低全社会群众的医疗费用，为广大参保人的健康提供保障。

2.3优化医疗资源，解决看病难问题

在我国，大量的医疗资源都集中在大城市、大医院里，医疗资源的配置极不合理，这就导致了不少病人为了看病不得不长途跋涉，前往大城市大医院异地就医，既增加了就医困难，也加大了经济负担，加剧了看病难、看病贵的问题。所以政府应加快区域卫生规划，合理布局，增加投入，采取各种措施优化卫生资源配置，对医院大型仪器设备实行区域规划，总量控制，从而提高医疗服务的效率，降低医疗成本，减少费用的浪费。而且政府要把当前的工作重点放在农村卫生工作上，逐步改善农村的医疗卫生条件，使农民也能看得起病。例如通过大力发展社区卫生服务点或是设立卫生站，方便居民看病，既省时又省钱，得了大病再到大医院看，也缓解了大医院病人多的压力。这样既可以减轻患者的费用负担，又可以抑制医疗费用增长，保障人民的健康。

2.4注重公益性医疗卫生事业的基础建设，有效控制医疗费用

当前我国的医疗卫生机构都有不同程度的市场化运作，致使医疗卫生这一造福于民的社会事业的服务水平和质量大打折扣，从而减弱医疗卫生事业的公益性。在政府投入严重不足、补偿机制不健全的情况下，医院不得不依靠市场化运作以求得生存与发展，就会采取？？ 以药养医？？措施，在药品的利润空间上动脑筋，追求利润的最大化，制药企业也会为了自己的经济利益而抬高药价，？？ 看病贵？？就愈演愈烈，老百姓的医疗保障就无法得到有效保证。因此，我国政府必须注重公益性医疗卫生事业的建设，加强对县及县以上公立非营利性医院的药品管理，对其药品收支结余全部上交卫生行政部门，实行统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后统筹安排，合理返还。这样做的目的是为了改革医疗卫生机构的经济补偿方式，切断医院与药品营销之间的利益关系，从而控制药品费用不合理增长，促进医院合理用药，降低医疗费用。

3.结束语

综上所述，影响医疗费用因素归为可控因素与不可控因素两类，目前主要针对可控因素进行费用控制，从加大政府管理力度、加快醫疗保险立法进程、优化医疗资源、加强医疗基础建设几个方面来有效提高控制工作的质量与效率，缓解我国医疗保险基金运作的压力，促进我国医疗保险机制的有序、高效运行，为进一步深化医疗卫生事业的改革奠定基础，同时也提高我国医疗卫生机构的服务质量。 [科]

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