新型农村合作医疗制度主体作用分析

唐慧萍

【摘 要】制度参与主体的功能和作用是否充分发挥，主观能动性是否充分挖掘，直接决定了制度是否具有鲜活的生命力，以及是否具有健康可持续发展潜质。因此，只有充分发挥政府、定点医疗机构和参合农民三个主体的功能作用和主观能动性，并有效约束和规范三个主体的行为，才能确保新型农村合作医疗制度的健康可持续发展。

【关键词】新型农村合作医疗制度主体；政府；定点医疗机构；农民

1.充分发挥政府在新型农村合作医疗制度发展完善中的主体作用

政府成为新型农村合作医疗制度的重要责任主体，是建立和完善现代医疗保障制度的本质要求。在全面推行新型农村合作医疗制度的新形势下，我国政府应吸取传统合作医疗制度和新型农村合作医疗试点过程中的经验教训，切实承担起完善新农合制度、发动农民群众参合、提供财政资金支持以及组织协调新农合运行等多项重要职能。

1.1政府要切实履行新型农村合作医疗制度的宣传发动职能

各级政府要充分利用电视、广播、官网、微博和微信等多种传统或现代流行的宣传工具，并以通俗易懂和喜闻乐见的宣传形式向广大农民群众广泛宣传新型农村合作医疗制度。增强广大农民群众参与新型农村合作医疗的积极性；引导农民改变多年形成的医疗风险家庭承担的固有观念，树立医疗风险共担和互助共济意识，增强他们参加新型农村合作医疗的自觉性和主动性。

1.2政府要切实履行新型农村合作医疗制度的运行管理职能

新型农村合作医疗制度的运行不仅涉及经办机构、定点医疗机构、参合农民等多方利益，也涉及到资金筹集、医疗补偿等多个环节。因此，政府的组织，管理与监督职能在新型农村合作医疗制度的持续发展中发挥着十分重要的作用。

首先，应通过行政职责重新划分，进一步明确新型农村合作医疗的主管部门。当前，我国新型农村合作医疗主管部门为卫生行政部门，既充当了当裁判员又当运动员的角色，这种“管办不分”的运作模式，导致卫生行政部门在新农合实际运行中很难真正为了参合农民的利益而对医疗机构开展有效的监督[1]。为强化政府部门对新型农村合作医疗制度的监管职能，提高监管效率，有必要将新型农村合作医疗的管理职能从卫生部门独立出来，转由专门的医疗保障部门行使。

其次，政府應多措并举，进一步加强对新型农村合作医疗基金的多环节和全方位监督管理。要紧密结合十八届三中全会以来党的群众路线教育实践活动，加强对新农合基金筹集、医疗补偿和结余资金投资增值等环节的审计，将监管工作落实到基层经办机构、基层医疗卫生机构，确保新农合基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%，确保基金不出现净超支现象[2]。二是要借助于现代网络和IT技术，强化对新型农村合作医疗基金的安全审计。三是继续坚持新农合基金支出的县、乡、村三级公示制度，畅通群众的信访和举报渠道，及时处理群众反映的问题，发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用。

第三、政府应加强新型农村合作医疗经办机构建设。合作医疗经办机构是开展合作医疗工作的基层执行机构，必须本着“精简、高效”的原则，加强新型农村合作医疗经办机构的建设，持续提高经办机构工作效率。一是要加强经办机构的硬件建设，为经办机构管理能力和管理效率的提升提供良好的工作环境；二是要切实落实经办机构的人员编制，保证日常工作经费的供给；三是强化业务培训，提升新型农村合作医疗经办机构管理人员的工作效率，建立一支稳定、精干和高效的管理队伍。

1.3政府应加快新型农村合作医疗制度的立法进程

新型农村合作医疗制度的持续建设是一项复杂的社会系统工程，它不仅涉及到财政、卫生、民政等多个政府部门之间的协同联动，涉及到各级政府、定点医疗机构、参合农民等不同主体之间的责任划分和利益分摊，也涉及到资金筹集、医疗补偿等多个环节，因此，为了确保新型农村合作医疗制度逐步走向成熟和完善，就必须将制度法律化，依靠法律制度的强制性协调好政府各部门之间的工作协同[3]，规范好各利益主体的行为，确保制度各流程环节得以顺利流转。

1.4政府应积极推动建立分级医疗制度

政府要积极发挥新型农村合作医疗制度的利益导向作用，拉大参合农民在不同级别医疗机构就医后的补偿比例的差距，积极引导农民根据病情严重情况合理选择不同等级的医疗机构，培育形成符合我国国情的分级诊疗保障机制，以免造成农村医疗资源的浪费。

2.持续强化农民参合意识，规范参合农民医疗行为

新型农村合作医疗制度后续发展过程中要持续提高广大农民群众的参与深度，持续拓宽广大农民群众的参与渠道和参与途径。一是要持续提高农民的组织化程度，建立权力和义务明确的自治组织，在法律允许的范围内代表农民参与新农合相关政策的制定，切实维护农民的合法和正当权益。二是要举办农民听证会，主动听取参合农民对于新型农村合作医疗制度相关政策和执行效果的评价和意见，疏通农民对合作医疗实施状况的意见反映渠道。

为了切实规避参合农民的“逆向选择”和“道德风险问题”，一是要“自愿参加”与“强制性参与”相结合，在强调农民“自愿参加”的同时，还必须辅之以一定的“强制性参加”措施，确保新型农村合作医疗制度的广覆盖。二是在详细调查和科学测算的基础上，合理设置起付线、封顶线和补偿比例的门限值，充分发挥费用分担机制功能，限制参保农民不必要的医疗需求，规避参合农民的“道德风险”。

3.择优选择合作医疗定点机构，规范定点医疗机构的诊疗行为

定点医疗机构在新型农村合作医疗制度中扮演着十分重要的角色，其医疗服务能力、服务质量和服务行为将直接影响合作医疗制度的运行质量。后续，新型农村合作医疗制度的执行者要对定点医疗机构选择和考核等方面予以严格把关。

3.1择优选择合作医疗定点机构

新型农村合作医疗定点机构的选择，是参合农民获得优质医疗服务的现实基础。面对诸多的医疗机构，政府主管部门在选择新型农村合作医疗定点机构时，应按照“市场在资源配置中的决定性”这一总体原则采取公开招标的方式，运用市场竞争机制择优挑选和确定合作医疗定点机构。

3.2制定对定点医疗机构管理的完备指标体系

各级管理部门在广泛调查和科学研究的基础上，围绕服务费用、服务态度、服务质量等设立综合评价指标，并在此基础上构建具有可操作性的定点医疗机构医疗服务质量评价体系。通过明查或暗访等多种灵活形式，对定点医疗机构的服务情况进行检查、巡检，并及时公布评价结果，对违反合作医疗制度，开大处方、乱收费、服务态度恶劣、服务质量低下的定点医疗机构，要予以严厉处罚。

3.3规范定点医疗机构医疗服务行为

一是定点医疗机构要严格执行《医疗机构管理条例》等法律法规，落实国家医疗质量安全制度，切实保障医疗安全；二是要依托网络化信息管理等现代技术手段，对医疗机构的参合人员住院业务量、业务收入、出院费用、药品和检查治疗价格、药品销售总额等情况进行即时监测。三是通过改革和完善保险机构的医疗费用支付方式，建立起定点医疗机构费用控制机制，控制医疗费用的不合理增长，提高新农合基金使用效率。 [科]

【参考文献】

[1]徐创洲.新型农村合作医疗医药费用控制研究[D].西安：西北农林科技大学，2011：20.

[2]李克强.十二届全国人大二次会议政府工作报告[Z].北京：十二届全国人大二次会议，2014.

[3]张荣林.论新型农村合作医疗定点机构监管体系创新[J].山东大学学报（哲学社会科学版），2012（1）：172-176.