室性早搏的诊治策略

史翠梅

室性早搏（简称室早）是最常见的心律失常，是起源于心室内的过早搏动，其心电图有两个重要特点：1、与基础心率相比，体前出现;2、QRS波群畸形，时间≧0.12S，其前无相关的P波或P`波，其人群发生率很高。可见于正常人，但更多见于病理状态，随着临床科学的发展，现今对室早的认识较以往有了较大的改变。

1  室早的分类

对室早有各种分类方法。从机制上可将其分为自律性增高、折返激动和促发激动等。从心电图上可分为单形、多型、成对、成串室早及RonT现象等。根据室早的心电图图形还可大致确定其起源部位，如早搏图形类似左束支阻滞（LBBB）考虑右室流出道室早、而图形类似右束支阻滞（RBBB）考虑左室后间隔室早等。根据Holter还可对室早进行分级。这些分类方法都曾用来指导治疗。但随着时间的推移，这些分类方法对治疗的意义受到越来越多的质疑。如Lown分级曾被认为是室早严重程度是否需要治疗的判定标准，但现在已很少有人采用了。从治疗意义上看目前对室性心律失常的分类，循证医学的出现使心律失常的治疗发生了根本性的变化。CAST实验的结果公布以后，人们开始从预后意义的角度重新思考对室早的分类。目前认为，室性心律失常可以分为三类：1、恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续性室性心动过速（简称室速或心室颤动）。2、潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室性心动过速。3、良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速。

2  室性早搏的治疗：

2.1  急性治疗

2.1.1  确定需要急性治疗的指征，对于那些会在短期内产生严重的心律失常的室早，识别其需要急性治疗的适应症是非常重要的。需要急性治疗的情况包括发生于急性缺血（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、变异型心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联率间期、成对成串的早搏;心肺复苏后存在的室早;正处于持续室速频繁发作时期的室早;处于心功能急剧恶化时的室早;各种原因造成的QT间期延长产生的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）;其它急性情況（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早。至于处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要。特别是不伴有器质性心脏病的良性室早，动辄静脉应用利多卡因等药物是很不明智的。

需要急性处理的室早大多数都有明显的原因，因此，除非已发生严重心律失常，否则处理造成室早的原因的措施应该放在第一位。纠正缺血（溶栓、PTCA、药物），完整的高级心肺复苏，处理急性左心衰和心源性休克，缩短QT间期的措施（临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物），纠正病人的其它严重情况等，均能较有效地使早搏减少。在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。目前静脉治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性心律失常的可能时静脉胺碘酮也可考虑。

2.2  慢性治疗

2.2.1  良性室早的治疗  首选是良性室早的确定。在年轻人中往往被诊为心肌炎而进行各种治疗，在老年人则常被诊为冠心病。应当注意的是室早确实是可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系、如轻度高血压等。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。一旦确诊，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑。心理治疗往往可以在很大程度上缓解症状。相当数量的病人可以不用任何药物而逐渐耐受室早的不适。对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻断剂，特别适用于窦性心律较快和室早集中于白天的患者。也可应用一段时间的抗心律失常药物，可选Ⅰb类（如美西律）和Ⅰc类（如普罗帕酮）。不宜选用Ⅰa类或Ⅲ类药物。尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”。不论β-受体阻断剂还是抗心律失常药，都没有必要长期服用。用药的主要目的是暂时缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受。对于那些经心电图、X线胸片、心脏超声检查证明无器质性心脏病，而又符合下述所有条件者随着介入技术的深入还可行射频消融手术：a、有明确的临床症状，如与早搏有关的心悸、气短、乏力等，且药物效果不好或不愿用药。b、单形室早发作频繁，呈二、三联率或四联率。c、对患者精神上有较大的影响。d、患者因症状严重而迫切要求根治。e、无器质性心脏病。

2.2.2  潜在恶性室早的治疗    基础心脏病的治疗是首要的任务。同时还是注意寻找有无造成早搏的诱因。心肌缺血、交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋、肾素 血管紧张素系统的激活、电解质紊乱等使猝死的危险增加。在这一方面，β-受体阻断剂和转换酶抑制剂都已经被证实有杰出的疗效。部分早搏的诱因尚有医源因素在内，如过度利尿、洋地黄过量、不适当地使用抗心律失常药（特别是Ⅰ类）。后者已经被证明，虽然可以抑制早搏，但却使患者对心肌缺血的耐受性大大降低。但这并不是说不应使用抗心律失常药。正确地选择药物种类，正确使用，是整个治疗中必不可少的组成部分。

2.2.3   对伴有器质性心脏病的室早抗心律失常药选择的趋势经过近20年的探索，学术界对抗心律失常药物的选择已经逐渐形成了共识。CAST实验及多个荟萃分析和其他临床资料表明，Ⅰ类药物均有增加死亡率的特性，这就动摇了此类药物在资料中的地位。目前认为，除非其他药物均无法应用，否则对潜在恶性室性心律失常不应使用Ⅰ类药物。CAST试验后人们对Ⅲ类药物进行了广泛的研究。近年来发表的EMIAT、CAMI-AT等实验均表明胺碘酮不使死亡率增加，ESVEM实验也显示索他洛尔可降低死亡率，但应用单纯Ⅲ类d-索他洛尔的SWORD试验中却因死亡率上升而提前终止，这种不一致的结果被解释为凡多少具有β-受体阻断作用的Ⅲ类药可以改善预后。所以对潜在恶性室性心律失常，胺碘酮和索他洛尔是可以考虑的药物。在所有抗心律失常药物中，只有Ⅱ类β-受体阻断剂证实可明显改善预后，在多个治疗心衰的临床试验中，不但使总死亡率下降，还可减少猝死的发生率。器质性心脏病室早者多伴有心肌缺血或心衰，这正是β-受体阻断剂的用武之地。值得注意的是，近年来学术界对联合应用胺碘酮和β-受体阻断剂给予了特别的注意。在用胺碘酮的病人，同时使用β-受体阻断剂，总死亡率、心律失常死亡和复苏成功的心脏骤停均比未用β-受体阻断剂者少。甚至有人认为二者的联合效果不亚于ICD。在临床实践中这种做法已较普遍，但确切的疗效还应有临床试验证实。