胆囊结石急性发作开腹手术与腹腔镜手术术后肠黏连率对比分析

徐文军 纪程宏 郭久冰

摘要：目的 ：探讨开腹手术与腹腔镜手术对胆囊结石急性发作患者术后肠粘连率的影响。方法： 随机选取2012年7月至2014年7月在我院接受住院治疗的80例胆囊结石急性发作患者作为研究对象，分为研究组和对照组，对照组给予开腹手术治疗，研究组行腹腔镜胆囊手术，比较2组手术疗效及术后肠粘连发生率。结果： 研究组手术用时、术中失血量、术后疼痛时间、肛门排气时间及住院时间均明显少于对照组（P<0.05）。对照组6例肠粘连，发生率15%；研究组1例，发生率2.5%。对照组术后肠粘连发生率显著高于研究组（P<0.01），对比差异有统计学意义。结论 ：相比而言，腹腔镜胆囊术治疗胆囊结石急性发作疗效更确切，更利于控制和减少术后肠粘连发生，推广应用价值高。

关键词：胆囊结石；急性发作；开腹；腹腔镜；肠粘连

胆囊结石是比较常见的肝胆系统疾病，也是临床高发的消化系统疾病。胆囊结石早期症状不明显，多数患者并无明显症状反应，仅表现有腹痛疼痛，但一旦急性发作疼痛难忍，严重干扰生活和工作[1]。肠粘连是胆囊结石手术后常见的并发症之一，重度肠粘连严重威胁患者的生命健康。有报道显示，不同的术式对术后肠粘连发生率高低有不同的影响[2， 3]。本研究选取具有代表性的开腹手术和腹腔镜手术治疗胆囊结石急性发作患者，比较二者在术后肠粘连发生率上的差异，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月至2014年7月在我院接受住院治疗的80例胆囊结石急性发作患者作为研究对象，排除合并胆总管结石患者。随机分为研究组和对照组各40例，其中研究组男22例，女18例；年龄22～67岁，平均（44.3+3.2）岁；发病时间8～35h，平均（10.3+2.3）h；对照组男23例，女17例；年龄24～65岁，平均（42.1+3.5）岁；发病时间6～40h，平均（12.3+2.5）h。2组年龄、性别、发病时间等基础信息对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 2组入组后均开展详细检查，并立即给予对症支持治疗。对照组接受开腹胆囊切除手术。取仰卧位，硬膜外麻醉，于右肋边缘下 2 cm 左右部位采用斜切口进腹，分离粘连，解剖胆囊三角区，游离胆囊血管及胆囊管后切断并结扎，胆囊管残端缝扎，游离胆囊床，电刀喷洒电凝胆囊床，逐层关腹，术后继续予抗感染治疗至血象正常。

研究组采取腹腔镜胆囊手术。方法是：选择四孔法，脐下切1cm弧形小口后将Veress针置入腹腔。同时保证腹内压维持在12～15 mm Hg，置入腹腔镜。探查腹腔状况，分离粘连的网膜组织，并利用电凝钩、吸引器头结合钝、锐性分离，沿胆囊壶腹分离Calot三角的上、下三角区，显露胆囊动脉及胆囊管，用Hemolock夹闭并离断胆囊动脉，再用Hemolock夹闭胆囊管，离断。游离胆囊床，电凝棍喷洒电凝胆囊床，冲洗腹腔，取出胆囊。

1.3 观察指标 （1）观察并记录2组手术用时、术中失血量、住院时间及

胃肠功能恢复时间等指标；（2）观察并记录2组患者术后肠粘连发生情况。评判肠粘连标准：进食后出现阵发性腹痛或腹胀，伴或不伴有呕吐，查体肠鸣音亢进，腹部平片提示肠梗阻或不全性肠梗阻。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数（x+s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率描述，x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较 本研究结果显示，研究组手术用时、术中失血量、术后疼痛时间、肛门排气时间及住院时间均明显少于对照组（P<0.05），对比差异有统计学意义，提示腹腔镜胆囊术治疗胆囊结石急性发作整体优势更突出，有助于减少并发症发生。

2.2 2组术后肠粘连发生情况 80例患者共发生肠粘连7例，占总数的8.75%，其中对照组6例，占总粘连数的85.7%，占总例数7.5%；研究组1例，占总粘连数的14.3%，占总例数的1.25%。对照组术后肠粘连发生率显著高于研究组（P<0.01），对比差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 关于胆囊结石术后肠粘连的认知：所谓的肠粘连，多是指肠管间、肠管与腹膜间、肠管与腹腔脏器间发生粘连的总称[4， 5]。肠粘连是胆囊结石胆囊切除术后常见并发症之一，患者个体情况不同，肠粘连程度各异，轻度肠粘连主要表现为腹部隐痛；重度肠粘连则表现为腹部胀痛外，还会陆续出现肠道排气不畅、大便干结等肠道症状，给患者生活造成困扰。目前报道多认为与腹膜纤维蛋白沉积、纤维蛋白溶解能力失衡有关。研究发现，腹膜对于光电热、缺氧及挤压等外界刺激异常敏感，进而产生炎性反应，渗出富含纤维蛋白的物质，并在腹腔内进一步形成纤维蛋白黏附。纤维蛋白若未溶解但产生机化，会最终形成富含胶原蛋白纤维和血管的纤维状条索，导致粘连出现。临床根据粘连部位多少又分为膜状粘连和索带状粘连两种，但无论是膜状还是索带状，粘连状态下均会造成肠管局部扭曲变窄，导致肠内容物运行受阻，若长期得不到疏通会引起内容物淤积，产生腹痛、炎症等不良反应[6， 7]。

3.2 不同术式治疗胆囊结石急性发作与肠粘连发生率关系 胆囊切除术后易出现肠粘连症状。有報道，胆囊手术后肠粘连发生率高达20%以上[5]。本研究80例胆囊结石急性发作患者胆囊切除后，并发肠粘连或肠梗阻，发生率在8.75%，低于上述报道的20%，原因或与选取的样本量偏少或术式有关。有报道表明，不同的手术方式对术后肠粘连发生率有不同的影响。以往临床多采用开腹手术治疗胆囊结石，开腹手术操作简单，易控制，费用低，且经过多年的临床实践，该技术存在着手术创伤大，出血多，恢复慢等缺点，尤其是对于肠粘连并发症预控而言，该术式却具有明显的缺陷。开腹手术侵入操作频繁，肠内组织暴露时间长，术中牵拉、钳夹或擦拭等动作均可能造成肠道损伤，增加肠粘连发生率。而相比之下，腹腔镜手术具有微创优势，且腔镜技术术野更宽阔，能清晰地探查到内部组织，避免手术过程中损伤组织，对肠胃侵扰下小。本研究显示，腹腔镜手术的研究组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间均短于开腹手术的对照组（P<0.05），这与国内有关文献研究一致，说明腹腔镜在治疗胆囊结石急性发作方面有着显著的手术优势。关于胆囊切除术后肠粘连发生率影响，40例腹腔镜手术患者术后肠粘连1例，而开腹手术患者6例，对比差异有显著性差异（P<0.01），原因是腹腔镜手术使组织及气管暴露与空气中的时间更短，且对内部组织侵袭和刺激少，患者下床活动时间提前，利于术后肠蠕动，促进肛门排气，这对降低术后肠粘连发生率十分关键。

3.3 预防术后肠粘连的举措 （1）防止医源性感染，严格无菌操作。在术前应对无菌手套所含有的滑石粉进行冲洗干净；术中操作需稳准轻柔，防止钝性剥离。尽量缩短患者肠管的暴露时间，积极修复撕裂浆膜；术后需清理腹腔积液、积血以及线头等物质，防止异物刺激[6]。（2）有效阻止或减少纤维蛋白沉积。通过干预减少纤维蛋白沉积是防止肠粘连发生最直接有效的方法。可应用皮质类固醇和非类固醇类抗炎药物， 如奥曲肽、抑肽酶等药物，或使用等渗盐水预防炎症发生。此外，对于肠胃功能不良患者，可服用具有行氣止痛、活血化瘀等功效的中成药，预防肠粘连。（3）对有明确手术指征患者，建议尽可能选择腹腔镜胆囊手术进行治疗。（4）腹腔镜手术过程中应使用富含溶解吸收作用的药物膜剂、粉剂等，也可使用细胞生长抑制剂、钙通道阻滞剂等防止粘连药物，已达到防止粘连的目的。

综上所述，腹腔镜胆囊术开腹手术均是治疗胆囊结石急性发作有效的方法，二者各有优势和适应症，不过整体来看腹腔镜胆囊术更占优势，尤其是在预防和控制术后肠粘连发生方面具有更突出的价值，故建议首选腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎。

参考文献：

[1] Ye L， Liu J， Tang Y， et al. Endoscopic minimal invasive cholecystolithotomy vs laparoscopic cholecystectomy in treatment of cholecystolithiasis in China： a meta-analysis. International journal of surgery （London， England）， 2015，13：227-38.

[2] Karmacharya A， Malla BR， Joshi HN， et al. The predictive value of pre-operative symptoms including upper gastrointestinal endoscopy before laparoscopic cholecystectomy for elective symptomatic cholecystolithiasis. Kathmandu Univ Med J （KUMJ）， 2013，11（44）：300-4.

[3] Tan YY， Zhao G， Wang D， et al. A new strategy of minimally invasive surgery for cholecystolithiasis： calculi removal and gallbladder preservation. Dig Surg， 2013，30（4-6）：466-71.

[4] 吴志明， 娄建平， 孟兴成， 等. 腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究. 中国微创外科杂志， 2004，4（1）：41-42，51.

[5] 龚土平， 姜淮芜， 李宗林. 预防术后肠粘连的研究进展. 山东医药， 2012，52（40）：96-98，101.

[6] 陈小伍， 剧永乐， 戎祯祥， 等. 腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻38例报告. 中国实用外科杂志， 2003，23（1）：60-60.

[7] 孙淑明， 吴丽娥. 肠粘连防治进展. 中国中西医结合外科杂志， 2005，11（4）：367-368.