踝关节前外侧软组织撞击综合征的关节镜诊疗分析

孙官军　银毅　王志强等

[摘 要] 目的：探讨关节镜对踝关节前外侧软组织撞击综合征的诊断价值及临床疗效。方法：2013年7月至2014年8月，我科行关节镜手术治疗踝关节前外侧软组织撞击综合征患者14例，所有患者均行踝关节镜切除撞击的软组织，并送病理检查。全部患者均术后门诊定期随访，采用AOFAS系统进行疗效评估。结果：术后平均随访7个月（6～13月）。9例患者踝关节前外侧疼痛完全缓解，4例患者残留活动后轻度疼痛，1例患者活动后仍疼痛明显。所有患者关节活动度都有不同程度改善。AOFAS评分从术前平均49分（41～69分）提高到术后平均86.7分（71～94分）。术前术后有显著性差异（P<0.05）。结论：关节镜是踝关节前外侧软组织撞击综合征的有效确诊方法，同时行相关治疗后疗效满意，创伤小，恢复快。

[关键词] 踝关节；关节镜； 软组织撞击综合征

中图分类号：R44 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-024-03

[Abstract] Objective： To study the diagnostic value and therapeutic effect of arthroscopic treatment for anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome. Material： From July 2013 to August 2014，14 patients with anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome were treated in my department. All the patients treated via arthroscopy surgery， removal of the soft tissue that in the ankle and send pathological examination. The efficacy was evaluated by American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle and hindfoot score system. Method All patients were followed up 7 months（from 6 to 13 months）.The pain of 9 patients were completely relieved of the anterior of the ankle joint，4 remained mild pain after activity and 1 patient had severe pain. The joint activity of all patients had differently improved. According to AOFAS ankle and hindfoot score system， the score was improved from 49（41-69） pre-operation to 86.7（71-94） after-operation. Showing significant differences when compared with preoperative ones（P<0.05）. Result： Compared with open techniques， arthroscopic treatment with anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome is more advanced in quick recovery ， minimally invasive and have diagnostic value.

[Key words] ankle； arthroscopy； soft tissue impingement

踝关节撞击综合征是指踝关节内骨或软组织摩擦撞击引起局部疼痛、活动受限的疾患，分为骨性撞击和软组织撞击；可分为前侧、前内侧、前外侧及后侧等部位，踝关节前外侧软组织撞击综合征是其最常见类型。本病和踝关节创伤密切相关，也可由关节滑膜疾患引起。严重者可对患者日常生活产生不良影响[1]。既往对其认识不足给部分患者带来严重后果。近年来，随着踝关节镜技术迅速普及，关节镜下对踝关节软组织撞击综合征诊断和治疗都取得了较满意疗效。2013年7月至2014年8月，我科行踝关节镜下诊治前外侧软组织撞击综合征患者14例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月至2014年8月于我科就诊，初步诊断为踝关节前外侧软组织撞击综合征患者14例，男6例，女8例，平均年龄32.6岁（22～61岁），左侧9例，右侧5例；其中10例有不同程度及形式的踝关节扭伤病史。术前MRI检查发现踝关节积液及可疑软组织增厚卡压6例。入组标准：（1）踝关节前外侧疼痛、肿胀及不同程度背伸受限；（2）查体：踝关节前外侧局限性压痛，撞击实验阳性，抽屉实验阴性；（3）保守治疗12周无效，所有患者均行踝关节X线及MRI检查，排除其他疾病；（4）影像学及关节镜下确诊不存在骨性撞击。

1.2 手术方法

术前对踝关节骨性标志、关节线、神经血管走行及关节镜入口进行标记。腰硬联合麻醉，仰卧位，常规大腿根部上气囊止血带，采用Smith-Nephew 4.0mm 30°广角关节镜系统，常规前内侧、前外侧入路，必要时附加手术入路。助手徒手对抗牵引。踝关节镜探查顺序：（1）胫距关节及其软骨；（2）距骨外侧沟；（3）距骨颈及前间隙；（4）距骨内侧沟。探查时遮挡视野滑膜可少许刨除。关节镜检发现滑膜组织增生充血水肿，有为絮状绒毛样，有为陈旧性出血含铁血黄素沉积黄褐色，还要少许半月板样组织卡压于前外侧关节间隙。术中发现8例存在滑膜组织撞击，不同程度炎症反应；3例距腓前韧带损伤撞击；2例胫腓前韧带远侧束增生肥厚，均为老年患者；1例半月板样组织卡压于前外侧关节间隙；4例患者合并不同程度关节软骨退变，1例较严重。术中探查完毕后用刨削刀头行增生滑膜组织及半月板样组织清理，再用等离子刀行滑膜清理和止血，修整气化胫腓前韧带远侧束增生肥厚，检查无撞击及滑膜卡压；对软骨损伤严重者行微骨折术，并行软骨碎屑打磨清理，修整光滑软骨边缘。检查无撞击后大量盐水冲洗，常规关节腔注射倍他米松1支（5mg/支），缝合伤口，加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规弹力绷带加压包扎1周，冰敷，抬高患肢；抗生素使用1～3d；尽早开始踝关节主动活动及肌力训练[2]，肌肉力量恢复较好后逐渐下床活动。

1.4 疗效评价及统计学分析

术后随访6～13个月，平均7个月。对患者术前、术后踝关节功能采用美国足踝外科（American Orthopedic Foot ﹠Ankle Society AOFAS）踝--后足评分系统[3]进行功能评定。数据分析采用SPSS15.0统计学软件，术前、术后功能评分采用配对t检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

14例患者均得到随访，术后随访6～13月，平均7个月。AOFAS评分术前41～69分，平均（平均49分），术后71～94分，平均（平均86.7分），术前术后有显著性差异（t=2.012，P=0.000）。术中术后未出现神经血管损伤、软骨损伤及感染病例。术后9例患者踝关节前外侧疼痛完全缓解，4例患者残留活动后轻度疼痛，1例患者活动后仍疼痛明显，可能和半月板样组织反复卡压引起软骨损伤较严重有关。踝关节活动度均得到明显改善。术前MRI诊断率42.9%（6/14）。

3 讨论

踝关节慢性疼痛在临床较为常见，患者多数有外伤病史，尤其是年轻患者，多不伴踝关节不稳症状。1991年Andrews[4]认为其损失机制主要为外伤导致踝关节周围韧带损伤撕裂，未得到及时修复陷入关节间隙，反复刺激增生肥厚引起撞击产生疼痛。同年Ferkel等[5]通过组织病理学分析称这种组织为滑膜肥厚，自此将踝关节无骨折脱位长期肿痛称为踝关节撞击综合征。随着医学进步及辅助检查多样化，踝关节撞击综合征概念及分型进一步细化[6]。根据调查，一般人群踝关节软组织撞击综合征概率不超过30%，而运动员患踝关节软组织撞击综合征概率超过40%[7]，故外伤可能是踝关节前外侧软组织撞击综合征重要原因或诱因之一。目前较一致观点认为踝撞击综合征或骨赘形成机制为踝关节反复强力背屈，与胫骨前下缘和距骨颈反复撞击损伤有关，疼痛因为关节间隙逐渐狭窄及滑膜增厚嵌入挤压所致[8]。踝关节前外侧软组织撞击综合征是其特殊类型。

踝关节前外侧软组织撞击综合征主要症状是踝前外侧疼痛肿胀，活动后加重，下蹲受限；诊断依赖临床病史、物理检查及MRI检查，但最终确诊需要关节镜手术。Molloy等报道临床物理检查中踝关节撞击实验敏感性为94.8%，特异性为88%，有较高诊断价值[9]；Gerezal等研究报道MRI造影检查对前外侧软组织撞击综合征敏感性为96%，特异性为100%，是踝关节前外侧软组织撞击综合征较好诊断检查依据，但因其价格昂贵、有创操作，且多数医院无法常规开展，使其作为一种单纯检查手段难以普及。我们常规进行X线检查主要排除其他骨质疾病及骨赘，常规MRI检查对前外侧软组织撞击综合征诊断率仅为42.9%，所以常规X线及MRI检查对踝关节前外侧软组织撞击综合征诊断率较低，结合病史及物理检查、影像学检查可初步诊断，但最终确诊需要关节镜手术，同时可进行治疗[10]。

踝关节前外侧软组织撞击综合征治疗方法包括保守治疗和手术治疗。早期阶段保守治疗主要为非甾体类药物应用，局部封闭和鞋跟垫高等方法，疼痛可缓解但易复发。目前对于长期保守治疗无效，反复发作疼痛患者建议关节镜检清理术，术中不仅可明确诊断，同时可清除病变组织，消除病因，部分患者可痊愈，对合并软骨大面积损伤患者效果较差。目前报道关节镜治疗踝关节前外侧软组织撞击综合征有效率均在90%左右[11-12]，我们也达到了相似疗效。根据笔者经验，建议手术指征为a：踝关节前外侧疼痛肿胀，长期反复保守治疗效果不佳；b：固定压痛点；c：背屈活动受限，被动活动疼痛加重；d：MRI显示软骨损伤不重者效果较好。术后关节腔常规注射倍他米松1支，不仅可缓解疼痛，而且可减轻滑膜炎性反应，预防术后关节腔软组织再次粘连卡压。

本组病例数较小，更多病例数和更长期疗效需进一步随访，但总体效果比较满意，为进一步开展更多、更复杂踝关节镜手术建立了良好开端。

参 考 文 献

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