国内对99mTc-MDP骨扫描前位图像中下颈部相对高摄取现象的认识调查和原因分析

李　伟，张汝森，刘　枫，卢斌贵，任志刚

（广州医科大学附属肿瘤医院，广东 广州　510095）

国内对99mTc-MDP骨扫描前位图像中下颈部相对
高摄取现象的认识调查和原因分析

李伟，张汝森，刘枫，卢斌贵，任志刚

（广州医科大学附属肿瘤医院，广东 广州510095）

目的：调查国内对全身平面骨扫描前位图像的中下颈部相对高摄取区（RHTUN）的认识情况，并通过SPECT/CT分析其形成的原因。方法：分析2000年以后出版的20本核医学专业书籍、以“骨扫描”和“颈”为条件检索2000年至今的维普中文数据库、向203位成员组成的腾讯QQ群“快乐核医学”发出调查询问，调查国内的核医学专业书籍、核医学专业论文、核医学专业人员对于RHTUN现象的了解及其形成原因的认知情况。选择在同一天行全身平面骨扫描和颈部SPECT/CT断层融合显像的病例100例为研究样本，以SPECT/CT图像为定性标准，分析RHTUN的形成原因。结果：20本书籍均提及RHTUN。关于形成原因，18本书（90%）提到可能是“甲状腺异常摄取99mTcO4-”，13本书（65%）提到还可能是“颈椎骨质增生而过多摄取放射性药物”，8本书（40%）提到还可能是“喉部软骨钙化而异常摄取放射性药物”。维普中文数据库中共检索到14篇文献，其中有关的仅4篇，所有文献均与RHTUN无直接关系。通过“快乐核医学”共收到有效答复105份，105人（100%）均知道RHTUN。关于形成首要原因，72人（68.6%）首先考虑是“甲状腺摄取99mTcO4-”，28人（26.7%）考虑是“颈椎骨质增生而过多摄取放射性药物”，5人（4.8%）考虑是“喉部软骨钙化而异常摄取放射性药物”。在100例样本中，88例出现RHTUN。其中88例（100%）在SPECT/CT图像中均出现颈椎放射性浓聚，以椎间盘附近、椎体后缘放射性水平更高；88例（100%）出现喉部软骨放射性分布，放射性水平都不超过颈椎骨本底放射性水平；88例（100%）均未出现甲状腺异常放射性分布。88例RHTUN中63例呈长条型，其中存在颈椎增生（明确41例、可疑7例、无15例）和椎间盘异常（明确27例、可疑8例、无28例）；局灶型25例，其中存在颈椎增生（明确14例、可疑4例、无7例）和椎间盘异常（明确17例、可疑5例、无3例）。2型之间在颈椎增生方面不存在显著性差异，在椎间盘异常方面存在显著性差异。结论：国内核医学界对于RHTUN的关心程度较低，且认识存在一定误区。颈椎退行性变和颈椎生理性摄取是RHTUN的主要原因。“甲状腺摄取99mTcO4-”发生概率极低，“喉部软骨摄取放射性药物”发生概率很高、但是放射性水平不高，都不是RHTUN的原因。RHTUN呈局灶型时，提示可能合并椎间盘异常。

甲状腺；颈椎；体层摄影术，发射型计算机，单光子；99m锝美罗酸盐

99mTc-MDP全身骨扫描（Whole body scan，WBS）能够一次性显示全身骨骼代谢情况，是核医学应用最广泛的检查项目之一。在全身平面骨扫描的前位图像中，中下颈部出现相对高摄取区（Relatively higher tracer uptake in neck，RHTUN），是高概率现象。而关于此现象及形成原因，至今未见详细相关文献报道，国内许多核医学专业医生对此认识存在一定误区。

本研究先通过对国内核医学专业书籍、文献、核医学医师对于RHTUN的认识水平进行调查，了解国内核医学界对于RHTUN的认识情况；然后以颈部SPECT/CT影像作为定位标准，分析导致中下颈部相对高摄取区的原因，并获得统计数据。

1　材料与方法

1.1国内认识水平调查

1.1.1书籍调查

选择2000年以后出版的核医学专业书籍20本。仔细查询其中关于骨骼系统显像方面的内容。调查它们是否提及RHTUN现象及导致该现象的原因，并记录。

1.1.2文献调查

以维普中文数据库作为文献检索来源，设置标题或主题词检索条件为“骨扫描”、“颈”，检索时间段为2000年至今，只检索期刊杂志，检索执行时间为2014年7月18日。对检索到的文献进行仔细阅读，分辨其中是否提及RHTUN现象及其原因，并记录。

1.1.3医师调查

于2014年7月29日21：00-22：30通过互联网向由国内核医学科专业人员组成的腾讯QQ群 “快乐核医学”的共计203位成员发出202份询问调查，其中包括具体图像为示范，了解他们是否知道RHTUN现象、发生概率以及主要形成原因。以发出询问调查后96 h内收到的留言答复作为调查来源数据。

1.2全身骨扫描与SPECT/CT对比

1.2.1病例选择

2013年1月—2014年6月在广州医科大学附属肿瘤医院核医学科行全身平面骨扫描且在同一天内行颈部SPECT/CT断层融合显像的病例中随机选择100例。所有入选病例均除外颈部肿瘤性病变、陈旧性外伤。其中男58例，女42例，年龄26～78岁，平均（49.7±13.1）岁。

1.2.2骨扫描检查

所有骨扫描检查均在飞利浦 Precedence 6 SPECT/CT扫描仪上完成，选择双探头、低能高分辨平行孔准直器，其同机CT具有6排螺旋扫描功能。骨扫描药物为99mTc-MDP（亚甲基二膦酸盐），由原子高科公司提供，标记率均＞95%，注射剂量为20～30mCi/人。先后进行WBS、颈部SPECT/CT断层融合显像。

WBS，从头到足一次采集获得全身骨图像，每个患者获得前位、后位2幅图像，矩阵256×1024。

颈部SPECT/CT断层融合显像，扫描范围包括颅底到胸锁关节。先进行颈部CT扫描，120kV，200mA，0.75 s/r，层厚3mm，层距5mm。CT完成后进行SPECT扫描，矩阵128×128，放大倍数1.28，采集360°，每帧30 s。利用Syntegra同机融合软件进行SPECT/CT图像融合。

1.2.3图像分析

由2位具有丰富经验的核医学科主任医师分析WBS的前位图像，判断是否存在中下颈部高摄取。当中下颈部放射性水平超过C4，则定义为存在中下颈部RHTUN。并按照高摄取区的上下累及的范围分为长条型（上下范围超过约3个椎体的高度）、局灶型（上下范围不超过3个椎体的高度）。

然后由这2位核医学科医师再加上1位具有10年以上放射诊断经验的主治医师对出现RHTUN的病例的颈部SPECT/CT图像进行共同分析，通过横轴位、矢状位、冠状位多角度观察，确定在中下颈部出现放射性分布的组织，并综合分析导致RHTUN的原因。

影像分析医师们尽可能得出一致结论，如果意见不一致，则通过协商达成一致性结论。

1.3数据分析

以计量资料的形式进行记录，并通过卡方检验分析数据间是否存在显著性差异。所有数据应用SPSS 13.0软件包进行具体计算分析，以P＜0.05为存在显著性差异。

2　结果

2.1国内认识水平调查

2.1.1书籍调查

20本被调查的书籍中，均或多或少提及RHTUN现象或其原因，但均未见专门章节描述，只有1本书［1］有一整段文字（67个字）描述RHTUN现象及其原因。所有书籍均无关于此现象的具体统计数据。

导致RHTUN现象的原因，归纳可能为颈部3种组织出现异常放射性药物摄取所致，即甲状腺、颈椎、喉部软骨。其中“甲状腺”共在18本书（90%）中出现，其原因被描述为“99mTc-MDP药物脱标形成游离锝（99mTcO4-），被甲状腺摄取”［1-2］。“颈椎”在13本书（65%）中出现，其原因被认为是颈椎增生而过多摄取99mTc-MDP［1，3］。“喉部软骨”在8本书（40%）中出现，其原因被认为是软骨钙化而摄取99mTc-MDP。仅这1本书［1］同时提及“甲状腺、颈椎、喉部软骨”这3种组织异常摄取。

2.1.2文献调查

共计检索到14篇文献，其中仅4篇文献部分地涉及RHTUN，但是其标题及主要研究内容均与RHTUN无直接关系，其中2篇文献（第一作者为同一作者）［4-5］提到了颈椎骨质增生和甲状腺摄取致颈部高摄取的现象。除此之外无其它相关内容。

2.1.3医师调查

96 h内共收到答复125份，其中有效答复105份。在给出有效答复的105人中，105人（100%）均知道存在RHTUN现象。其中64人答复了RHTUN出现的概率，39人 （60.9%）认为概率偏高，25人（39.1%）认为概率偏低。105人均答复了导致RHTUN现象的首要原因，72人（68.6%）认为是甲状腺摄取99mTcO4-，28人 （26.7%）认为是颈椎骨质增生，5人（4.8%）认为是甲状软骨钙化。除此以外，未见其它原因被提及。

2.2WBS与SPECT/CT对比

2.2.1WBS分析

在100例WBS前位图像中，共计88例（88.0%）出现RHTUN，其中男52例、女36例，年龄26～78岁，平均（50.6±13.2）岁。12例未出现RHTUN，其中男6例、女6例，年龄29～63岁，平均（42.8±10.9）岁。二者之间在性别、年龄方面不存在显著性差异（χ2=0.358，P=0.549；t=1.952，P=0.054）。

2.2.2SPECT/CT分析

88例出现RHTUN的病例在SPECT/CT图像中均出现颈椎放射性浓聚，在矢状位融合图像上高摄取区位于椎体偏后份及椎管区域（图1），以椎间盘附近、椎体后缘放射性水平更高。CT图像显示RHTUN累及区大部分出现不同程度骨质增生改变；部分可见椎间盘异常改变（变窄、积气、钙化、膨出、突出等），以椎间盘异常处放射性水平最高（图2）。在RHTUN累及区之外，亦可见部分骨质增生及椎间盘异常，高摄取区与骨质增生区及椎间盘异常区的分布并不完全一致。

图1a～1c同一患者，图1a为WBS图，图1b为矢状位CT图，图1c为矢状位SPECT/CT图。局灶型，椎间盘变窄、积气，上下椎体缘骨质增生。放射性浓集区以病变椎间盘区为中心。

Figure 1a～1c.The same case with Figure 1a of WBS image，Figure 1b of sagittal CT image and Figure 1c of sagittal SPECT/CT image.Focal type with intervertebral space narrowing and air filling in it，and hyperosteogeny in the upper and lower edges of adjacent vertebral body.The center of radioactive concentration was located in the abnormal intervertebral disc.

所有病例（100%）均出现喉部软骨放射性分布（图3），以甲状软骨、环状软骨为主，可见软骨钙化，密度低于颈椎骨；喉部其余软骨区也可见放射性分布，由于体积小以及颈椎骨放射性辐射伪影存在，导致无法分辨；气管C形软骨区亦可见放射性分布，但是由于软骨无明显钙化，因此软骨边界显示不清。所有病例的喉部软骨的放射性水平都不超过颈椎骨本底放射性水平。所以确定喉部软骨放射性分布不是形成RHTUN的原因。所有病例（100%）均未出现甲状腺异常放射性分布。

2.2.3RHTUN的形态分型与颈椎退行性变的关系

根据WBS上RHTUN累及的范围，分为长条型63例（图1）、局灶型25例（图2）。在SPECT/CT图像上，RHTUN累及区可见不同程度颈椎骨质增生及椎间盘异常改变，按照病灶CT征象，分为“明确、可疑、无”三种情况，具体见表1。

图2a～2c同一患者，图2a为WBS图，图2b为矢状位CT图，图2c为矢状位SPECT/CT图。长条型，椎体骨质增生、前缘为主，椎间盘未见明显异常，放射性浓集主要位于椎体偏后近椎管区。

Figure 2a～2c.The same case with Figure 2a of WBS image，Figure 2b of sagittal CT image and Figure 2c of sagittal SPECT/CT image.Strip type with vertebral hyperosteogeny mainly in the anterior edge of vertebral body.No obvious abnormality in intervertebral disc was shown.Radioactive concentration was mainly located in the posterior portion of vertebral body and near the vertebral canal.

图3a～3d同一患者，图3a为横轴位SPECT/CT图，图3b为冠状位SPECT/CT图，图3c为矢状位SPECT图，图3d为矢状位SPECT/CT图。均可见喉部软骨摄取放射性药物而显影。

Figure 3a～3d.The same case with Figure 3a of axial SPECT/CT image，Figure 3b of coronal SPECT/CT image，Figure 3c of sagittal SPECT mapping and Figure 3d of sagittal SPECT/CT image.The uptake of radionuclides was seen in laryngeal cartilage.

表1　RHTUN的2种形态分型与骨质增生、椎间盘异常、年龄、性别的关系

2型在椎间盘异常方面存在显著性差异 （χ2= 8.257，P=0.016），在颈椎增生、年龄、性别方面不存在显著性差异（χ2=0.704，P=0.703；t=0.565，P=0.573；χ2=0.012，P=0.913）。

3　讨论

自20世纪70年代99mTc-MDP作为骨扫描的示踪剂应用以来，骨扫描在医学影像领域得到广泛应用，其中全身平面骨扫描仍然是目前应用最广泛的骨功能显像检查。在全身平面骨扫描的前位图像中，常可见中下颈部出现相对更高的高摄取影，而颈椎间隙及边界显像不清，及RHTUN现象。以往在核医学专业书籍中对此现象虽有一些描述，但是未见详细统计数据报道。在SPECT/CT问世以前，由于WBS没有精确定位功能，无法真正区分导致RHTUN的原因，大都是从理论上分析其原因，缺乏实践证实。而如今SPECT/CT同机融合扫描功能的出现，为正确判断RHTUN的原因提供了可行性，而目前国内外尚未见相关报道。虽然国外SPECT/CT的应用可能比国内要早，但是在PubMed数据库中查询关于颈部（Neck）和MDP、SPECT有关的文献报道，仅有11篇，而且均与RHTUN没有直接关系，大部分是关于99mTc-MDP SPECT在头颈部恶性肿瘤中的应用［6-9］。由于国内外对于RHTUN的了解尚处于盲区，所以这也就是本研究的出发点。

从理论上来说，导致中下颈部高摄取的原因中，除了肿瘤性病变和外伤以外，就是甲状腺、颈椎、喉部软骨异常显影呈高摄取。甲状腺异常显影的原因是，99mTc-MDP药物脱标，形成过多的游离99mTcO4-，被甲状腺摄取，而导致甲状腺放射性浓集，这也是核医学检查中甲状腺显影的原理［10］。颈椎显影的原因考虑是，颈椎骨质增生，成骨细胞活跃，过多摄取99mTc-MDP而呈放射性浓集。喉部软骨显影的原因考虑是，软骨钙化，钙盐代谢活跃，过多摄取99mTc-MDP而呈放射性浓集。理论上这3种解释似乎都合理，那么在实践中究竟哪一种才是导致RHTUN的主要原因呢？而根据本研究调查发现，国内核医学医生对甲状腺异常摄取放射性药物的认识程度最高，其次是颈椎增生的解释，而对于喉部软骨钙化的解释的认识程度最低。这与国内相关核医学专业书籍的叙述是一致的，因为国内书籍大多数都提到了甲状腺异常摄取放射性药物的现象及原因，而喉部软骨钙化摄取放射性药物只在少部分书籍中提到。从近十余年以来国内如此少的相关文献报道来看，国内核医学界对于RHTUN现象并不重视，都几乎认可并接受了甲状腺异常摄取放射性药物的解释。而这并没有经过实践的检验，可能与事实是有偏差的。

如果甲状腺摄取放射性药物是导致RHTUN的主要原因，而它的前提却是99mTc-MDP脱标形成游离99mTc，可是药物脱标本身就是低概率事件，那么甲状腺摄取放射性药物本身也应该是低概率事件。而实际上RHTUN在WBS检查中是非常容易出现的现象。这就产生了理论上无法解释的矛盾。国内核医学科全身骨扫描检查使用的99mTc-MDP大部分都是专门的专业公司生产的，其产品上都注明有标记率，一般标记率都在90%以上。因此在实际中，发生药物脱标是非常低概率的事件。当然也有一些医院是自己标记药物，发生脱标的几率会大一些，但是发生率也应该不足以到达50%以上。有文献报道［4］在57例头颈部异常摄取病例中，有2例出现甲状腺摄取，发生率为3.5%。而根据本研究数据，RHTUN的发生率为88.0%，其中无一例发生甲状腺摄取。因此甲状腺摄取放射性药物理论上虽然有可能发生，但是发生率极低，不可能是导致RHTUN的主要原因。而这与目前大部分核医学科医师的普遍认识是不一致的。一旦提到中下颈部高摄取，目前大部分核医学医师首先考虑是甲状腺摄取所致。所以本研究的目的之一就是为了纠正这一错误观点。

喉部包括多个软骨，甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、杓状软骨等，其中甲状软骨体积最大。理论上软骨发生钙化在骨扫描时可以摄取放射性药物而显影，最典型的就是肋软骨钙化［11］。但是本研究发现，喉部软骨在摄取放射性药物方面与肋软骨是不一样的。肋软骨钙化常形成非常高的放射性水平，而喉部软骨的放射性水平明显低于肋软骨，甚至比颈椎的本底放射性水平都低，因此喉部软骨摄取放射性药物不是导致RHTUN的原因。不过喉部软骨出现放射性分布却是高概率事件，在本研究中100%均出现喉部软骨的放射性分布。鉴于大多数书籍对于喉部软骨异常摄取的叙述内容过少，而叙述甲状腺摄取的内容过多，因此怀疑在没有SPECT/CT定位帮助下的以往的一些文献［5］可能把一部分喉部软骨摄取放射性药物误认为了是甲状腺摄取，这就在一定程度上把甲状腺异常摄取的发生率错误提高了。另外，本研究中SPECT/CT图像上，沿气管走行可见气管壁环状轻度放射性分布，考虑是气管C形软骨摄取放射性药物，不过C形软骨很少钙化，所以在CT图像上无法明确区分C形软骨的边界。C形软骨放射性分布亦是高概率事件，在本研究中的每个病例均可见，但是却未见明显钙化，因此上述“软骨钙化导致摄取放射性药物”的解释在这里似乎有矛盾。因此关于导致喉部软骨摄取放射性药物而显影的原因还需进一步商榷。

颈椎增生导致RHTUN也是目前较为可接受的一个解释。但是本研究结果却证明有几个方面亦不能完全用颈椎增生来解释：①从椎体前后来看，高摄取区常位于颈椎偏后份近椎管区域，而骨质增生一般以椎体前缘为主；②从椎体上下来看，以椎间盘附近放射性水平更高；③在同一患者中一些骨质增生很明显的部位未见明显高摄取，而一些骨质增生不明显的部位反而明显高摄取；④当颈椎增生合并椎间盘退变时，放射性水平更高，而且放射性分布不均匀；⑤部分病例未见明确骨质增生改变，也出现RHTUN。虽然“骨质增生形成期因骨代谢活跃更容易高摄取，而骨质增生稳定期因骨代谢稳定可不出现高摄取”可解释上述高摄取与骨质增生分布不一致的现象，但并不能解释上述所有现象，特别是①和⑤。而“椎间盘处放射性水平更高”考虑是因为椎间盘处相当于关节，活动多，容易导致上下椎体缘骨质增生形成，而且椎间盘退变亦常影响上下椎体缘致骨代谢异常。而椎间盘退变和颈椎增生均属于颈椎退行性变的内容，所以用“颈椎退行性变”代替“颈椎骨质增生”作为RHTUN的解释原因更为科学。本研究发现，当RHTUN按累及范围分为长条型和局灶型时，虽然这2型的骨质增生没有明显差别，但是局灶型合并椎间盘异常的比例更高且存在显著性差异。另外对于“未见明确骨质增生也出现RHTUN”的现象，考虑可能是由于在日常生活中颈椎相对活动频繁、活动度大，骨新陈代谢旺盛所致，所以不妨以“生理性摄取”来解释。因此本研究认为，颈椎退行性变和颈椎生理性摄取是导致RHTUN的主要原因。

综上所述，在99mTc-MDP骨扫描中，甲状腺摄取放射性药物非常少见，不是RHTUN的主要原因；喉部软骨摄取放射性药物发生概率很高，但是放射性水平不高，也不是RHTUN的主要原因；颈椎退行性变和颈椎生理性摄取是RHTUN的主要原因。

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Investigation and reason analysis of domestic know ledge on relatively higher tracer uptake in neck in anterior image of99mTc-MDP bone scanning

LIWei，ZHANG Ru-sen，LIU Feng，LU Bin-gui，REN Zhi-gang

（Affiliated Cancer Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China）

Objective：To investigate the reasons for domestic knowledge about neck's relatively higher tracer uptake （RHTUN）in anterior image of99mTc-MDP whole body scanning by SPECT/CT.Methods：After investigating the domestic nuclear medicine professional books and papers for understanding RHTUN and its reasons，analyzing 20 nuclear medicine professional books published after 2000，searching VIP Chinese database with conditions of“bone imaging”and“neck”，and sending questionnaire survey to the Tencent QQ group“happy nuclear medicine”with 203 members，100 cases of whole body bone imaging and neck SPECT/CT in one day were enrolled in the study.SPECT/CT findings were taken as the qualitative standard to analyse the causes for RHTUN.Results：All 20 books mentioned RHTUN.On the cause of formation，18 books （90%）referred to“abnormal thyroid uptake of99mTcO4-”，13 books（65%）referred to“cervical bone hyperplasia and excessive intake of radioactive drugs”，8 books（40%）referred to“throat cartilage calcification and abnormal uptake of radioactive drugs”. Only 4 of 14 papers in VIP Chinese database were correlated but not directly related with RHTUN.A total of 105 copies of effective response were got from“happy nuclear medicine”，and 105（100%）all knew RHTUN.About the primary cause of RHTUN，72（68.6%）supported“thyroid uptake of99mTcO4-”，28（26.7%）supported“cervical bone hyperplasia and excessive intake of radioactive drugs”，and 5（4.8%）supported the“throat cartilage calcification and abnormal uptake of radioactive drugs”. In the 100 cases，88 cases showed RHTUN.88 cases（100%）showed cervical radioactive concentration in SPECT/CT image with higher radioactive level near intervertebral disc and the posterior side of vertebral body.In 88 cases（100%）of radioactivity distribution in the laryngeal cartilage，the radioactive level was not more than the background level in the cervical vertebra.All 88 cases（100%）showed no abnormal radioactivity distribution in the thyroid.In 88 cases of RHTUN，63 cases werealong with cervical vertebra hyperplasia（clear in 41 cases，suspicious in 7 cases，none in 15 cases）and intervertebral disc anomalies（clear in 27 cases，suspicious in 8 cases，none in 28 cases），and 25 cases were focal with cervical vertebra hyperplasia（clear in 14 cases，suspicious in 4 cases，none in 7 cases）and intervertebral disc anomalies（clear in 17 cases，suspicious in 5 cases，none in 3 cases）.There was no significant difference in cervical vertebral hyperplasia or in intervertebral disc anomalies between 2 types.Conclusion：Domestic nuclear medicine profession showed no big concerns or even some misunderstandings on RHTUN.Degeneration of cervical vertebra and cervical physiological uptake were the main reasons of RHTUN.Focal type of RHTUN suggested the possibility of intervertebral disc degeneration.

Thyroid；Cervical vertebrae；Tomography，emission-computed，single-photon；Technetium tc 99m medronate

R581；R681；R817.4

A

1008-1062（2015）03-0200-06

2014-09-19；

2014-10-10

李伟（1978-），男，湖南人，主治医师。