基于CT的R.E.N.A.L.肾肿瘤评分对保留肾单位手术的意义分析

时　代，张雪宁，龚建平，吴梦琳，魏　璐，郭　琪，郑晶晶

（1.苏州大学附属第二医院影像科，江苏 苏州　215004；2.天津医科大学第二医院放射科，天津　300000）

基于CT的R.E.N.A.L.肾肿瘤评分对保留肾单位手术的意义分析

时代1，张雪宁2，龚建平1，吴梦琳2，魏璐2，郭琪2，郑晶晶2

（1.苏州大学附属第二医院影像科，江苏 苏州215004；2.天津医科大学第二医院放射科，天津300000）

目的：探讨基于CT的R.E.N.A.L.评分系统对于临床选择保留肾单位手术的指导意义。方法：选择我院2009年1月—2012年3月收治的126例行肾部分切除术的肾肿瘤患者进行病例回顾分析。收集患者相关临床及影像学资料。通过CT对患者术前肾肿瘤解剖学特征进行R.E.N.A.L.评分。分析R.E.N.A.L.系统评分与患者一般情况，手术方式、手术时间、肾脏缺血时间及术中输血率等围手术期相关因素和术后并发症、住院时间、肿瘤病理结果等的相关性。结果：R.E.N.A.L.评分在手术方式、肾脏缺血时间、术中输血率、术后并发症、肿瘤病理分期上存在统计学差异（P=0.002，P=0.016，P=0.003，P=0.002，P=0.000），其余无统计学意义（P＞0.05）。结论：R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统能够指导临床术前制定合理的手术方案，并预测围手术期并发症情况。

肾肿瘤；肾切除术；体层摄影术，螺旋计算机

保留肾单位手术 （Nephron sparing surgery，NSS）是由Czerny于1887年首次报道用于治疗肾脏恶性肿瘤，但由于技术有限，NSS并发症过多，限制了其在临床上的应用［1］。随着医疗科技的进步及医学影像技术的发展，越来越多的肾肿瘤，尤其是小肾肿瘤被诊断出来，使NSS在临床上的应用越来越广泛，目前已被大多数泌尿外科医师所接受。

NSS一般用于T1a期肾肿瘤，对于T1b期易于切除的肾肿瘤，也可以选择性实施NSS［2］。文献［3-6］报道NSS可用于直径＞7 cm的肿瘤。由于NSS术后并发症多及术前影像评估肿瘤解剖学特征不全等，使部分可行NSS的患者接受了根治性肾切除术，导致治疗过度，增大了患者术后发生慢性肾疾病及心血管疾病的发生率［1，7-9］。因此，选择合适的治疗策略对患者的肿瘤治疗及预后非常重要。对此，Kutikov等［10］在2009年提出了R.E.N.A.L.肾肿瘤评分（RENAL nephrometry score，RNS）系统，为解决此类问题提供了一种很好的新途径。RNS系统基于肾肿瘤的5项基本解剖学特征进行评分，即R代表肿瘤的最大直径，E代表肿瘤外凸率（肿瘤突出肾轮廓部分的长度与肿瘤最大径线比值），N代表肿瘤最内侧与肾集合系统或肾窦脂肪的最近距离，A代表肿瘤在轴位上的位置 （腹侧/背侧），L代表肿瘤与肾极线的关系。RNS系统：1分：R≤4 cm，E≥50%，N≥7mm，A：指定用a、p或x表示肿物位置，L：完全位于上或下肾极线之外；2分：R＞4 cm但＜7 cm，E＜50%，N＞4mm但＜7mm，L：病变跨越肾极线；3分：R≥7 cm，E：完全内生，N＜4mm，L：肿块50%以上横跨肾极线（图1）或肿块跨越肾极中线（图2）或肿块完全位于上下肾极线之间（图3）。

本研究对我院收治的126例行NSS的肾肿瘤患者的临床及CT资料进行回顾性分析，以期指导临床更好地应用R.E.N.A.L.评分系统。

1　资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年1月—2012年3月我院收治的126例行NSS肾肿瘤患者的临床和影像学资料，所有患者术前均行CT平扫及增强。对126例患者的病例回顾，整理以下数据资料。

①患者一般情况：本研究共126例患者，其中男94例（74.6%），女 32例（25.4%），平均年龄 51.95 （23～73）岁，平均体质量指数（BMI）26.26（16.18～35.54）kg/m2。其中88例（69.8%）术前无相关症状，在常规体检中发现，38例（30.2%）具有局部症状就诊行B超检查发现。平均肿瘤大小为4.47（1.5～14.0）cm。右肾肿瘤66例（52.4%），左肾肿瘤60例（47.6%）。

②手术情况：65例（51.6%）行开放性肾部分切除术（Open partial nephrectomy，OPN），61例（48.4%）行腹腔镜肾部分切除术（Laparoscopic partial nephrectomy，LPN）。平均手术时间为159.02（75～255）min，平均肾缺血时间为19.97（0～45）min，平均术中输血量为291.20（50～1 400）mL。

③术后情况：术后50例患者发生了不同程度的并发症，其中14例术后出血（8例手术止血，6例对症输血），18例发生感染，3例褥疮，2例急性左心衰竭，2例肾衰竭，2例脑梗死，9例尿漏。平均住院时间为20.75（12～42）d。术后病理结果：恶性肿瘤98例，其中透明细胞癌79例，嫌色细胞癌7例，乳头状细胞癌12例；良性肿瘤28例，均为错构瘤。根据2002年AJCC肾癌TNM分期［11］，恶性肿瘤中T1a期50例，T1b期37例，T2期10例，T3期1例。

1.2设备与方法

1.2.1设备

CT检查使用GE公司生产的64排螺旋CT，在与之配套的AW 4.0工作站进行图像处理及分析。CT扫描条件为管电压120 kV、电流120～150mA、层厚0.5mm、层间距0.5mm，重建图像层厚0.625mm，层间距0.625mm，螺距0.984∶1。增强扫描注射器使用Irich medical双筒高压注射器，对比剂使用非离子型欧乃派克300mg/mL，注射速率为（3.0～4.0）mL/s，对比剂用量为（1.2～2）mL/kg，注射对比剂后25～30 s行动脉期扫描，65～75 s行实质期扫描，180 s行排泄期扫描。将原始扫描数据传至AW 4.0工作站进行CT后处理，包括多平面重建 （MPR），容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等。

1.2.2方法

RNS系统通过患者术前CT或MRI对肾肿瘤的5项主要的可重复测量的解剖学特征进行综合性量化评分。RNS系统基于肿瘤的5项指标中，4项予以评分，以其程度分别给予1、2、3分，另1项为描述性标准，用于描述冠状位上肿瘤的位置。

以Kutikov等［10］提出的RNS系统为标准，通过断层CT及CT后处理技术测量R、E、N、A、L（表1）。对各指标进行评分后求和，总评分反映肾肿瘤解剖学复杂程度，以总评分高低分度，肿瘤复杂程度被分为低度（4～6分）、中度（7～9分）、高度（10～12分）3个等级。该评分由2名影像科医师及2名泌尿外科医师经过培训后独立完成，最终结果由1名影像科主任医师复审完成。

表1　肿瘤RNS系统各项评分

1.3统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。根据数据类型的不同，选用单因素方差分析和χ2检验分别计算P值，采用kappa值检验影像科医师和泌尿外科医师各自独立运用R.E.N.A.L.系统评分的一致性情况。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

使用R.E.N.A.L.评分系统，通过术前CT对肾肿瘤评分（图1～3）。术前RNS总评分平均为6.4分，其中低分50例（39.7%），平均得分4.9分；中分48例（38.1%），平均得分7.5；高分28例（22.2%），平均得分10.0分。结果显示：①R.E.N.A.L.评分与肾缺血时间具有相关性（P=0.016），而与术前一般情况之间无统计学意义（表2）。②R.E.N.A.L.评分与手术方式、术中输血率、术后并发症发生率、肿瘤病理分期之间具有统计学意义 （P=0.002，P=0.003，P=0.002，P= 0.000），R.E.N.A.L.评分与术前合并症、肿瘤良恶性及肿瘤病理亚型之间无相关性 （P=0.855，P=0.293，P=0.653）（表3，4）。采用Kappa一致性检验对影像科医师及泌尿外科医师对RNS评分结果进行一致性分析，K值为0.798，P＜0.01，提示二者一致性良好。

图1虚线为肾轮廓，实线为平行于肾前后唇中线。R为4.01 cm（2分），E＞50%（1分），N＜4mm（3分），A位于前唇（a）。图2实线代表肾上下极线，虚线代表肾门中线。L：肿瘤跨越肾门中线（3分）。术后病理为透明细胞癌，TNM分期为T2期。图3男，57岁，右肾肿瘤，左肾囊肿，行开放性NSS。RNS评分：（R）2分+（E）1分+（N）3分+（a）+（L）3分=9a分。

Figure 1.Dotted line was used for the kidney contour.The solid line was parallel to the anterior and posterior lip line of the kidney. Figure 2.The solid line represented the superior and inferior line of the kidney.The dotted line represented the midline of the kidney. Figure 3.The patient was 57-year-old male，with right renal tumor and left renal cyst by open NSS.RNS score（R）2+（E）1+（N）3+（L）3+（a）=9a. A：Tumor size（R）was 4.01 cm（2 point）.Outer convex rate（E）was more than 50%（1 point）.The distance from the collection system（N）was less than 4mm（3 point）.The tumor was located in the front lip（A）（a）.B：Relationship（L）.The renal polar tumor crossed the renal hilum line（3 point）.The pathology was clear cell carcinoma with T2 for TNM staging.

表2　R.E.N.A.L.评分与病人基本情况、围手术期因素相关性分析

表3　R.E.N.A.L.评分与手术方式、肿瘤良恶性、术前合并症及术中输血率相关性分析

表4　R.E.N.A.L.评分与肿瘤病理分期及亚型相关性分析

3　讨论

临床医生在制定肾肿瘤患者的治疗决策之前需通过CT或MRI评估肿瘤解剖学特征。但无论是影像科医师还是临床医师对肾肿瘤解剖学特征并没有一个综合性的标准评估体系，且不能根据肿瘤的解剖学特征预测术后情况。此外，影像科医师对肾肿瘤的解剖学特征常进行定性的描述，仅个别特征予以量化如肿瘤大小，而对于肿瘤的位置、肿瘤突出肾实质的距离等只是进行定性描述。临床医师很难依据影像科医师提供的报告对肾肿瘤有一个全面了解，并且不同临床医师经验不同，也会对影像科医师提供的报告做出不同的选择，没有一个统一的标准。由于标准不同，使得影像学资料在指导临床医师制定治疗决策方面存在一定的不足。

R.E.N.A.L.评分系统从影像学方面对肾肿瘤的解剖学特征进行综合量化评估，给临床治疗方案的选择提供一个统一的量化标准，增进影像科医师与临床医师之间的沟通交流，进一步将影像与临床联系起来。

术前影像学检查尤其是CT对于手术方式的选择至关重要，肿瘤的位置与肾周组织结构的解剖关系决定手术难易程度及术后可能出现并发症概率。CT断层及后处理技术MPR、VR、MIP、CPR等可以直观、立体、多角度的对肾肿瘤实施三维重建，更加全方位地了解其解剖学特征，对肾脏肿瘤进行精确的测量并得出较为准确的R.E.N.A.L.评分。

本研究中，术中肾缺血时间及术中输血率与R. E.N.A.L.评分之间有相关性（P=0.016，P=0.003）。如表2所示，随着评分的增加，肾缺血时间增加，低分组和中分组及低分组和高分组肾缺血时间具有统计学差异（P=0.045，P=0.007）。本研究中术中出血量多者予以对症输血，其输血情况与术中出血情况呈正相关，如表2所示，术中出血例数随着评分的增高而增加，这与Okhunov等报道一致［12］。本研究提示肿瘤复杂程度越高，术中需阻断肾血流时间越长，相对于低复杂度肾肿瘤来说减少阻断肾血流时间或不阻断可能会导致术中较多的出血。

本研究中，R.E.N.A.L.评分与手术方式、术后并发症发生率、恶性肿瘤病理分期之间具有统计学差异（P=0.002，P=0.002，P=0.000）。如表3所示，随着肾肿瘤评分增高，选择OPN患者渐多于LPN患者，高分组患者选择OPN明显多于LPN。Canter等［13］报道R.E.N.A.L.评分的高低影响手术方式的选择，评分高者适合选择OPN，评分低者适合选择LPN。R.E. N.A.L.评分与术后并发症之间具有相关性，术后总并发症发生率随着评分的增加而增多，Simhan等［14］也报道随着肿瘤评分的增加，术后并发症发生的几率增加。但另有文献［15］认为R.E.N.A.L.评分与术后并发症之间没有相关性。而肿瘤病理分期与R.E.N.A. L.评分高低有相关性，即随着评分的增加，肾癌的恶性程度增加。Wang等［16］报道R.E.N.A.L.评分与肾癌级别有关，评分越高，肿瘤恶性程度越高。

目前在国外R.E.N.A.L.评分系统尚未应用于临床，其对于临床指导意义只是进行回顾性的分析，国内研究报道更是罕见。R.E.N.A.L.评分系统以CT或MRI为基础对肾肿瘤的解剖学特征提供一个标准的综合性量化评分，具有客观性强、可重复性好、稳定性强且方法简单等优势，指导临床医师术前制定合理的手术方案，同时还可以预测围手术期并发症等情况。并且也为文献中对肾肿瘤解剖学特征的影像学描述提供一个统一的量化标准。但R.E.N.A.L.评分系统应用于临床还需要进行大样本、多中心的研究。希望在不久的将来可以通过影像学医师在报告中对肾肿瘤的解剖学特征进行综合性量化评分，指导临床医师选择合适的手术方式，尽量避免治疗过度，提高肾脏肿瘤患者术后生活质量。

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The app lication value of R.E.N.A.L.nephrometry score based on CT for renal neoplasm sundergoing nephron sparing surgery

SHI Dai1，ZHANG Xue-ning2，GONG Jian-ping1，WU Meng-lin2，WEI Lu2，GUO Qi2，ZHENG Jing-jing2
（1.Department of Radiology，the Second Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215004，China；2.Department of Radiology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300000，China）

Objective：To explore the clinical application value of R.E.N.A.L.nephrometry score based on CT for renal neoplasms in patients undergoing nephron sparing surgery（NSS）.Methods：126 cases with renal neoplasmsundergoing NSS in our hospital from January 2009 to March 2012 were selected and their medical records were retrospectively analysed.All patients received plain and enhanced CT scan.The anatomical characteristics of the tumor were graded by R.E.N.A.L.score system.The general conditions，perioperative variables and complications，operation approach，postoperative complications as well as R.E.N.A.L.score were compared.Results：The R.E.N.A.L.score was significantly associated with the operation approach，ischemia time，intraoperative blood transfusion，postoperative complications and the pathological stage of the malignant tumor（P=0.002，P=0.016，P=0.003，P=0.002，P=0.000）.Conclusions：The R.E.N.A.L.nephrometry score can help to make surgery strategies and predict perioperative complications.

Kidney neoplasms；Nephrectomy；Tomography，spiral computed

R737.11；R814.42

A

1008-1062（2015）03-0188-04

2014-09-11；

2014-10-16

时代（1987-），女，河南人，医师。