三维超声评估未育女性盆膈裂孔的研究

张　曼，王　荣，王兴田

（徐州医学院附属医院超声医学科，江苏 徐州　221006）

三维超声评估未育女性盆膈裂孔的研究

张曼，王荣，王兴田

（徐州医学院附属医院超声医学科，江苏 徐州221006）

目的：应用三维超声观察未育女性盆膈裂孔，探讨三维超声在观察女性盆底结构中的应用价值。方法：选择45例未育女性，经会阴三维超声检查获得盆膈裂孔声像图，观察其形态及内部结构，分别在静息期和张力期测量其前后径、左右径、面积、周长及双侧耻骨直肠肌厚度。结果：正常未育女性盆膈裂孔形态呈菱形，内部结构清晰，从前到后依次显示尿道、阴道和直肠，两侧耻骨直肠肌对称，连续性好。静息期和张力期比较，形态及内部结构无明显变化，盆膈裂孔大小及两侧耻骨直肠肌厚度有明显改变。静息期盆膈裂孔左右径、前后径、面积和周长分别是（3.53±0.42）cm、（4.62±0.46）cm、（12.08±1.43）cm2和（13.39± 1.62）cm，在张力期分别是（4.03±0.39）cm、（5.08±0.62）cm、（14.29±1.92）cm2和（14.54±1.68）cm。静息期和张力期左侧耻骨直肠肌厚度分别是（0.71±0.10）cm和（0.60±0.08）cm，右侧耻骨直肠肌厚度分别是（0.68±0.08）cm和（0.58±0.07）cm。与静息期相比，张力期盆膈裂孔各径线变大，而耻骨直肠肌变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：三维超声技术是评估女性盆底结构有效的影像学方法。

生殖器疾病，女（雌）性；超声检查

女性盆底功能障碍性疾病（Female Pelvic floor dysfunction，FPFD）是指由于女性盆底结构和功能异常所引起的一系列疾病的总称，主要包括压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）和盆底器官脱垂（Pelvic organ ProlaPse，POP）。盆膈裂孔是人体盆底最薄弱的部分，是盆底功能障碍性疾病的好发部位。本文旨在应用三维超声技术观察正常未育女性的盆膈裂孔，掌握其形态学和解剖学，为FPFD的诊断、治疗和预防提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

因不孕、阴道炎或月经不调等来我院门诊妇产科就诊的未育女性45例，平均（25.80±4.00）岁，平均身高（163.78±4.75）cm，平均体质量（54.44±7.22）kg。均有性生活史，无生育史，无流产史，无慢性咳嗽及便秘史，经妇科检查无盆腔器官脱垂，经二维超声检查无盆腔包块。

1.2仪器与方法

采用美国GE公司Voluson E8超声诊断仪，RIC-5-9-D三维容积探头，频率范围为5～9 MHz。

检查前嘱咐患者张力期尽力进行Valsalva动作，静息期不做特殊动作。患者排空直肠，适当充盈膀胱（尿量约50～100 mL），取膀胱截石位，探头表面涂少许耦合剂后覆盖避孕套。紧贴耻骨联合下缘放置探头，动作轻柔，不可过分压迫软组织，先进行二维成像，待清晰显示耻骨联合内下缘及肛直肠角（图1）时启动三维模式，分别于静息期及张力期采集图像，存储后进行三维重建后处理。

1.3测量指标

以能清晰显示耻骨联合、两侧耻骨直肠肌以及中间的尿道、阴道和直肠为标准切面，分别测量盆膈裂孔的左右径 （耻骨直肠肌两侧支内缘之间的最大距离）、前后径（耻骨联合内侧缘中点与两侧耻骨直肠肌汇合处内侧缘之间的距离）、面积（耻骨联合内侧缘与两侧耻骨直肠肌内侧缘之间的面积）、周长（耻骨联合内侧缘与两侧耻骨直肠肌内侧缘的周长）及双侧耻骨直肠肌厚度（耻骨直肠肌两侧支中后1/ 3处厚度）。

1.4统计学分析

采用SPSS 16.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

盆膈裂孔形态及内部结构：横断面上盆膈裂孔由耻骨联合内侧缘和双侧耻骨直肠肌内侧缘围成，呈菱形。其前方是有两侧耻骨支及中间的耻骨联合组成的八字形强回声，两侧方及后方是由双侧耻骨直肠肌汇合形成的“U”形高回声光带，连续且对称性好（图2）。正常未育女性盆膈裂孔内从前至后依次是尿道、阴道和直肠，呈直线沿中轴线排列，尿道壁呈环形低回声，尿道腔呈无回声，阴道呈“H”形或弧形强回声，其周围的阴道壁回声与尿道壁类似，直肠位于最后方，呈圆形，直肠壁肌层呈低回声，黏膜呈高回声（图3）。在尿道、阴道和直肠之间有结缔组织充填，包括尿道阴道隔、阴道直肠隔和一些筋膜组织，在声像图上显示为中等回声。张力期与静息期比较，盆膈裂孔形态及内部结构无明显变化。

静息期和张力期盆膈裂孔测量指标的比较发现：与静息期相比，张力期盆膈裂孔各径线变大，而耻骨直肠肌变薄，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　静息期和张力期盆膈裂孔测量指标的比较（±s）

表1　静息期和张力期盆膈裂孔测量指标的比较（±s）

左右径（cm）　前后径（cm）　面积（cm2）　周长（cm）　左侧厚度（cm）　右侧厚度（cm）静息期　3.53±0.42　4.62±0.46　12.08±1.43　13.39±1.62　0.71±0.10　0.68±0.08张力期　4.03±0.39　5.08±0.62　14.29±1.92　14.54±1.68　0.60±0.08　0.58±0.07 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

图1　耻骨联合内下缘及肛直肠角水平盆膈裂孔的三维重建图。　图2,3　标准盆膈裂孔三维成像图。Figure 1.　The three-dimensional image of Pelvic diaPhragm hiatus Passing the lower margin of Pubic sym-Physis and anorectal junction.Figure 2,3.The three-dimensional standard image of Pelvic diaPhragm hiatus.

3　讨论

人体直立位时盆膈位于人体躯干部位的最底部，由盆底肌和结缔组织构成，封闭骨盆出口，盆底肌中间存在一裂隙样结构，称为盆膈裂孔，裂孔中间有尿道、阴道及直肠通过［1］。正常情况下，盆底结缔组织支持盆底器官使其位于盆膈裂孔上方，任何因素导致盆底肌或盆底结缔组织损伤时盆底器官会穿过盆膈裂孔下移，导致FPFD的发生。本文中所有受检者均为未育女性，均无流产史，无慢性咳嗽及便秘史，亦无盆底功能障碍性疾病，盆底解剖结构完整，功能正常，为掌握正常盆底形态及结构的超声特征提供依据。

常规经腹部超声探查盆底结构需避开前方的耻骨支及腹盆腔气体，由于骨骼的遮挡及气体衰减，盆底结构无法显示。经阴道超声检查时，探头进入阴道后挤压盆底脏器，测量数据存在误差。经会阴部扫查时，既可避免骨骼气体的影响，也不会压迫盆底组织，是检查盆底的最好方法。解剖观察盆膈裂孔前方有耻骨，两侧与坐骨直肠窝内的脂肪相邻，且构成盆膈裂孔的耻骨直肠肌的走向接近于水平位置［2］。经会阴二维超声扫查时其声束近乎垂直盆底，仅局限于矢状位观察，不能获得盆膈裂孔的完整图像。三维超声技术的发展为盆底结构成像提供了更为直观的方法，其主要优势在于能显示二维超声无法获得的盆底轴平面，并能进行多平面成像、动态图像采集以及数据后处理［3］。

盆膈裂孔又称肛提肌裂孔。肛提肌是成对的宽厚扁肌群，左右两侧肌组织相互对称，向下向内聚集成漏斗状。每侧肛提肌又可分为耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌3个部分。耻骨直肠肌起自耻骨，向后环绕尿道、阴道、下段直肠、肛管和会阴体，与对侧耻骨直肠肌在直肠肛门处汇合并共同形成一个强有力的“U”形吊带，该吊带结构使直肠与肛门之间形成一个角度，即肛直肠角［4］。因此，本研究选取的进行三维重建的耻骨联合内下缘及肛直肠角的断面是观察盆膈裂孔的最佳平面。

肛提肌是横纹肌，张力期时，腹盆腔压力增加，盆腔脏器被迫下移，对盆底压力增大，盆底肌张力增加，肌纤维被动拉长，耻骨直肠肌厚度变薄，两侧耻骨直肠肌形成的“U”形吊带向外扩张，盆膈裂孔的左右径、前后径、面积和周长均增大。本研究中张力期盆膈裂孔各测量参数均大于静息期，而耻骨直肠肌厚度较静息期变薄，与盆底功能解剖学认识一致。有文献［5］报道，盆膈裂孔大小的定量测量对于评价盆底器官脱垂有着重要的临床意义，盆膈裂孔的大小与盆底器官脱垂的严重程度有相关性，脱垂越严重，则盆膈裂孔增大也越明显。Dietz等［6］对544例有FPFD症状的女性进行研究，指出Valsalva动作时盆膈裂孔面积≤25 cm2与显著的脱垂无明显相关，＞25 cm2视为盆膈裂孔异常扩张或膨胀，且该界值预测盆腔器官脱垂的敏感性为55%，特异性为77%。因此，测量女性盆膈裂孔各参数并观察Valsalva动作后的变化，对预测盆腔器官脱垂有重要意义，而掌握正常未育女性盆膈裂孔各参数是其基础。另外，本研究中还发现左侧耻骨直肠肌厚度在静息期和张力期均大于右侧耻骨直肠肌厚度，差异具有统计学意义，这与林英姿等［7］研究结果一致。这可能跟乙状结肠位于左侧有关，乙状结肠储存粪便后重量增加造成对左侧盆底的压力大于右侧，使左侧肛提肌形成应力性肥厚［8］。

综上，三维超声能全面了解女性盆膈裂孔的形态结构，动态观察不同状态下其形态学的改变，观察未育女性盆膈裂孔，了解正常盆底结构功能，为进一步认识异常盆底结构打下基础。三维超声是评估女性盆底结构的有效的影像学方法。

［1］应涛，胡兵，李勤，等.未育女性盆膈裂孔的三维超声影像学观察［J］.中国超声医学杂志，2007，23（11）：849-852.

［2］Herschorn S.Female Pelvic floor anatomy:the Pelvic floor，suPPorting structures，and Pelvic organs［J］.Rev Urol，2004，6（SuPPl 5）:S2-S10.

［3］陈华，王慧芳.经会阴超声诊断前腔室功能障碍性疾病的临床应用［J］.中国介入影像与治疗学，2011，8（5）：447-450.

［4］朱兆领，应涛.女性肛提肌的解剖功能和影像学研究［J］.中国医学影像技术，2010，26（6）：1179-1181.

［5］Singh K，Jakab M，Wendy MN，et al.Three-dimensional magnetic resonance imaging assessment of levator animorPhologic features in different grades of ProlaPse［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（4）:910-915.

［6］Dietz HP，Shek C，De Leon J，et al.Ballooning of the levator hiatus［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（6）:676-680.

［7］林英姿，俞波，蒋伟红，等.盆腔器官脱垂患者盆膈裂孔的三维超声影像学研究［J］.中华急诊医学杂志，2011，20（9）：987-991.

［8］高阗，李莉，张蕾，等.盆腔器官脱垂患者肛提肌厚度的MRI研究［J］.同济大学学报：医学版，2008，29（6）：60-62.

Evaluation of the pelvic diaphragm hiatus in nulliparous women by three-dimensional ultrasound

ZHANG Man，WANG Rong，WANG Xing-tian
（Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou Jiangsu 221006，China）

Objective：To observe the Pelvic diaPhragm hiatus in nulliParous women with three-dimensional ultrasound，in order to assessthe value of three-dimensional ultrasound in observing the female Pelvic diaPhragm.Methods：Forty-five nulliParous women were enrolled in the study，ultrasonogram of Pelvic diaPhragm hiatus was acquired by using three-dimensional ultrasound.The form，structures of hiatus were observed，the anteroPosterior diameter，transverse diameter，area and circumference of Pelvic diaPhragm hiatus and the thickness of Puborectalis were measured at rest and during maximum Valsalva maneuver.Result：Through the Pelvic diaPhragm hiatus，the urethra，vagina and rectum arranged in rhombic shaPe from front to back，and Puborectalis at both sides of the Pelvic diaPhragm hiatus were symmetrical and continuous.The morPhology and internal anatomical structures of levator hiatus showed no notable alternations at rest and during maximum Valsalva maneuver，the sizes of levator hiatus and the thickness of Puborectalis changed significantly.The anteroPosterior diameter，transverse diameter，area and circumference of Pelvic diaPhragm hiatus were（3.53±0.42）cm，（4.62±0.46）cm，（12.08±1.43）cm2and（13.39± 1.62）cm at rest.During maximum Valsalva maneuver，the sizes were（4.03±0.39）cm，（5.08±0.62）cm，（14.29±1.92）cm2and（14.54±1.68）cm.The thickness of left Puborectalis was（0.71±0.10）cm at rest and（0.60±0.08）cm during maximum Valsalva maneuver，and that of the right was（0.68±0.08）cm at rest and（0.58±0.07）cm during maximum Valsalva maneuver.The size of levator hiatus was larger and the thickness of Puborectalis was thinner during maximum Valsalva maneuver comPared with the condition at rest.There were significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The three-dimensional ultrasound technology is an effective imaging method to estimate the female Pelvic diaPhragm.

Genital diseases，female；UltrasonograPhy

R711.5；R445.1

A

1008-1062（2015）09-0657-03

2015-01-23

张曼（1987-），女，江苏徐州人，在读硕士研究生。

王兴田，徐州医学院附属医院超声医学科，221006。