临床护理路径在心脏瓣膜置换围术期患者护理中的应用效果

杨莉莉，李荣，刘英，龙洪，李沙

（1.深圳市孙逸仙心血管医院 护理部，广东 深圳 518020；2.深圳市孙逸仙心血管医院 外科）

临床护理路径是为服务对象提供最佳照护质量的一种管理模式［1－2］，是根据循证医学的原则针对单一病种制订的统一、规范、标准化的治疗护理管理模式。在促进各专业协作，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳服务的同时，保证了资源合理及有效的使用。临床路径的应用有利于服务质量的持续改进，能有效缩短住院时间［3］，目前在各医院得到了广泛的应用和推广。我院于2011年11月将临床护理路径运用于心脏瓣膜置换术围术期患者的护理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2010年1月至2011年10月在深圳市孙逸仙心血管医院行心脏瓣膜置换术的158例患者为对照组。同法选择2011年11月至2013年12月在深圳市孙逸仙心血管医院行心脏瓣膜置换术的134例患者为观察组。入径标准：心功能Ⅰ～Ⅲ级，射血分数（ejection fractions，EF）≥45%，经心电图、胸部X线片、超声心动图等检查，结合临床症状与体征，确诊为心脏瓣膜病，无严重合并症，并知情同意行人工心脏瓣膜机械瓣置换术，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目，预计住院日≤18d。两组患者在性别、年龄、心功能、文化程度等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。具体情况详见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 成立临床路径小组 小组成员由护理部、科主任、护士长、主管医生、主管护师、责任护士、重症监护病房医生和护士等8人组成。对参与临床路径的医生、护士进行临床路径知识培训，全部小组成员经培训合格后进入研究。责任护士负责临床护理路径的实施，落实每一个项目后，在临床护理路径表格栏内相应条目前的方框内打“√”并签名，将对应的主要护理内容表挂于患者床前，方便患者加深了解［5］；责任组长，根据路径条目每天检查、评估临床路径完成情况同时给予协助和指导，记录未完成的条目和需改进的内容；护士长对于未完成的条目进行变异分析，对于需改进的条目及时修正或补充，及时调整计划内容，持续改进。

1.2.2 制定临床护理路径表 临床路径表内容由临床路径小组成员采用循证护理的研究方法，参照1997年美国东南外科协会制定的临床路径10项标准（即医疗措施、评估、检查和化验、活动、治疗和护理、饮食、宣教、监测、出院计划、治疗护理结果［4］），经广泛查阅文献、征询专家意见、整合设计制定。临床路径表以时间为纵轴，以入径工作内容为横轴，具体内容见表2。

表2 心脏瓣膜置换围术期临床护理路径表

续表2

1.2.3 实施方案 两组患者均以整体护理为基础。对照组患者实施传统护理模式，由责任护士分管患者，实施整体护理即评估、计划、实施、效果评价。观察组患者按照临床路径表进行护理。对参与临床路径的医生、护士进行临床护理路径知识培训，要求小组成员严格按照临床护理路径表的步骤对患者进行从入院到出院有针对性、系统性、连续性、动态、标准化的治疗和护理。

1.3 效果评价 （1）比较两组患者的平均住院日、平均住院费用、ICU停留时间和患者对护理工作的满意度等。患者满意度采用本院制定的患者满意度百分制数字调查表，90分以上为满意，60～90分为比较满意，60分以下为不满意。在出院前由顾客便民服务中心护士负责完成，内容包括患者对医疗护理工作的总体满意度、对医护人员专业知识和技能的满意度以及对护士在其入院介绍、术前指导、术后护理、出院宣教等阶段的满意度。（2）比较两组患者围术期并发症的发生率。本研究主要针对低心排出量、严重心律失常、肺部并发症等围术期临床常见并发症进行对比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的平均住院日、ICU停留时间、平均住院费用与对照组相比，明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01，表3）。患者满意度与对照组相比显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。两组患者术后并发症发生的差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表3 两组住院时间、住院费用和满意度比较（）

表3 两组住院时间、住院费用和满意度比较（）

表4 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

3.1 临床护理路径的实施，有效缩短了住院时间，降低了住院费用 临床护理路径将护理工作由护理计划流程演变为标准化的、规范化的整合医疗护理流程，使医护人员之间有了统一的、规范化的标准。医护人员经过临床护理路径知识培训后，严格按照路径表的流程，即入院评估－病情观察－实施护理－出院指导－健康宣教对患者实施护理，减少了不必要的医疗行为，缩短了患者住院时间，降低了住院费用，减轻了患者的经济负担。在控制医疗成本、减少医疗资源浪费的同时，也保证资源合理、有效地使用，并且避免了过度治疗。本研究显示，临床护理路径实施后患者平均住院日为（19.18±2.04）d，基本符合路径标准≤18d，ICU停留时间平均缩短了12h，住院费用显著低于对照组（P＜0.01），这与贺聪霞［6］、蒋冬梅等［7］研究结果相符，符合“促进患者早日康复”的宗旨，提高了医院的竞争力，有着良好的社会效应，是一种高效的服务方式和服务手段。

3.2 临床护理路径的实施，有利于密切医护患关系，提高患者满意度 临床护理路径简化了护理工作程序，治疗项目由文员打单、护士执行签字，护理内容以表格形式体现，减少了护理人员大量的文字书写工作，节约了时间，避免了劳动的浪费，增加了护士直接为患者服务的时间，符合“把时间还给护士，把护士还给患者”的宗旨，使护士更贴近临床，将护理工作由被动变为主动，护士的角色不再是单一的执行医嘱，每天的工作内容也不再局限于打针、发药，而是全面地观察患者病情、准确地评估患者因疾病而发生的生理变化、病理改变和心理活动，对病情发生、发展和转归的过程有全面的了解，判断处理患者自身存在的问题和潜在的健康问题，尽量满足患者就医过程中的个体化需求，使患者从入院到出院获得全面的护理服务；临床路径要求护理人员主动向患者讲解手术前后需要注意和配合的有关问题和内容，这增加了护患交流的机会，护士通过入院介绍、用药指导、术前指导、心理护理和健康宣教，与患者进行良好的沟通与交流，改善了患者的就医感受，增加了患者对医生、护士的信任感［8］，密切了护患关系，减少了医患、护患纠纷，提高了患者对护理工作的满意度。本研究结果显示，观察组患者与对照组相比，其满意度较高，且差异有统计学意义（P＜0.05），充分证明了这一观点。

3.3 临床护理路径的实施，降低了并发症的发生率临床护理路径规范了护理流程，减少了不同医护人员之间水平不同导致的差异和护理行为的随意性。医护人员严格按照每日流程表有计划地实施护理服务，将完成工作内容逐项打勾、签名，既避免了由于护理人员工作繁忙可能对患者的护理造成遗漏或疏忽的现象，也避免了由于个人水平、能力不同而造成的护理缺陷，使患者得到连续性和完整性医疗照顾［9］。医护人员完成入院评估后，按照临床护理路径要求，严密观察患者病情变化，持续动态监测生命体征和血流动力学指标，保持心包和胸腔引流管通畅，观察和记录引流液的颜色、性质和量，严格控制并记录24h出入液量，保证机体有效循环血量，对于术后低心排的发生起到了积极的作用；密切观察患者心率、心律的变化，在给予地高辛之前听诊患者心率，当心率＜60次／min，及时停用并通知医生，结合电解质和血气分析结果，及时发现和纠正各项异常指标，预防了恶性心律失常的发生。本研究结果显示，严重心律失常的发生率有所下降，观察组患者为11.19%，低于对照组的14.56%。在术前指导中，我们重视对患者肺功能锻炼，采用面对面演示的方法指导患者深呼吸训练、腹式呼吸训练、咳嗽方法训练，术后运用体外震颤仪震背排痰，取得了显著的效果，使肺部并发症的发生率由原来的17.72%下降到11.94%；术后患者并发症的总发生率降低，差异有统计学意义（P＝0.045）。

3.4 临床护理路径的实施，促进了护理人员的成长，提高了护理服务质量 临床护理路径是由特定的专业技术人员组成的团队，经过查阅文献、收集资料、整合设计、以循证的方式而制定的，这一过程本身就提高了护理人员的专业理论水平和科研设计能力。护理人员在实施临床护理路径的过程中，主动学习意识与服务意识增强，专业理论和技术水平有了提高，既锻炼了工作能力，也实现了个人价值，从而进一步推动护士规范化、人性化地为患者服务，对临床护理服务质量的持续改进起到了推动作用。

综上所述，临床护理路径能使护士更贴近临床，贴近患者，减轻患者的负担，提高社会效应，也是确保临床护理质量的保障。临床护理路径的实施，使护理人员对专科疾病的护理思路更加清晰。临床护理路径对专科护理人员的培训起到了提纲挈领的作用，临床路径的内容和思维模式也成为专科护士规范化培训的理论模式。把临床路径的工作方法和思维模式与临床实际工作紧密结合，对护理专科内涵的发展有指导作用，值得推广和运用。临床护理路径的内容在实施中还需进一步探讨、不断修订、改进和完善，以不断提高护理人员工作成效。如详细、全面地收集病史，加强医院各部门的沟通协作，加强心理护理和社会支持等，为患者手术创造条件等。但临床护理路径在实施过程中也存在一些问题，本组中有21例患者因不同原因退出临床路径，经针对性治疗和护理均痊愈出院。对退出临床路径的患者我们进行了分析和管理，积极探索变异的原因，以期为临床护理路径提供持续及时的正反馈。这是临床路径护理研究工作得以顺利实施和不断改进的关键［10］，有待于进一步探析。

［1］Forkner D J.Clinical－pathways：Benefits and liabilities［J］.Nur Manage，1996，27（11）：35－37.

［2］Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore［J］.Int J Qual Health Care，2000，12（5）：403－412.

［3］李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：51－59.

［4］Anon.Clinical pathways for general surgeons：Laparoscopic cholecystectomy［J］.Am Surg，1998，64（2）：200－202.

［5］龙洪，李荣，吴慧兰，等.CABG围术期患者护理路径及健康促进行为相关性研究［J］.护理研究，2014，28（8）：2869－2871.

［6］贺聪霞.临床路径在行冠状动脉内支架植入术中的应用［J］.中国现代药物应用，2012，6（1）：114－115.

［7］蒋冬梅，王曙红，张其健，等.临床路径在单病种管理中的应用［J］.现代护理，2004，10（12）：1079－1081.

［8］李翠华.老年患者的心理护理及沟通技巧［J］.中国医药指南，2010，8（1）：140－141.

［9］张娅.临床路径的实施及效果展望［J］.解放军护理杂志，2009，26（5A）：36－39.

［10］Tobise K，Miyairi M，Yamazaki Y，et al.A DRG／PPS simulation in the medical care of tuber－culosis［J］.Kekkaku，2010，85（3）：145－150.