医养结合老年长期照护模式的探索与实践

童立纺，赵庆华，丁 福，肖明朝

医养结合老年长期照护模式的探索与实践

童立纺，赵庆华，丁 福，肖明朝

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将长期照护定义为由非专业护理者和专业人员进行的护理活动，以保证生活不能完全自理的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严［1］。结合我国国情，恢复期和康复期的病人、高龄失能老人、晚期肿瘤姑息治疗病人、残障导致生活不能自理的人群都是长期照护的服务对象。随着我国人口老龄化的加剧，高龄失能老人逐渐成为长期照护的主要服务对象。全国老龄工作委员会办公室2011年发布《全国城乡失能老年人状况研究》，根据这项调查，2010年末，全国失能老年人约3 300万人，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老人有1 080万人，占总体老年人口6.23%。据人口老龄化趋势预测，到2015年，中国失能老年人将达4 000万人［2］。失能老人的长期照护模式关系到老人的身心健康、家庭的整体生活质量和社会养老服务体系的健康发展。在欧洲、美国、日本等发达国家老年护理保险制度和法律建设已较完善，老年护理保险制度分为社会保险制和商业保险制两大类。20世纪80年代末和90年代上半期，美国长期护理保险发展迅速，成为美国健康保险市场上最重要的产品之一。1994年，德国正式立法通过《护理保险法》。1998年，日本也颁布了《护理保险法》，实施强制性互助型的护理保险制度［3］。在老年长期照护服务形式方面，欧美国家主要以推进老年护理院人性化、规模化建设，品牌经营及市场化竞争的方式进行。目前，我国老年长期照护服务体系建设还处于起步阶段。虽然《中华人民共和国老年人权益保障法》自1996年8月29日第八届全国人民代表大会常务委员会第21次会议通过以来，经过多次修订并实施。但关于失能老人的“护理保险体系”仍然处于空白［4］。失能老人持续需求的照护费用成为家庭重要的经济压力。现阶段国家民政部推行的“建立健全以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”策略导向仍然无法解决失能老人对专业医疗康复、慢性疾病诊疗护理的需求。正是由于“护理保险体系”的缺失和养老体系中医疗元素的薄弱促使失能老人家庭将医院病床作为老人长期养老居住的地方，不利于医疗资源的优化和充分利用。有调查显示:养老机构中50%～78%的老人患有一种或几种慢性疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎、骨质疏松等［5］。在这些疾病的慢性病程中，老人需要接受专业医疗护理诊疗措施，如注射、输液、换药及日常的病情监测;如遇病情急性加重更需要得到及时的抢救和转诊处理。而目前养老机构提供医疗服务的方式主要有两种:第一，养老院内设“医务室”。这类“医务室”在养老院运行成本的重压下普遍存在开展医疗服务的硬件配置不足、医护人员资质和数量缺乏、医疗质控及管理体系薄弱、老人的医疗保障卡无法使用等现象。第二，养老机构与社区医疗机构“合同式协作”的方式解决住在养老机构的老人的医疗问题。在“合同式协作”模式下，由社区医疗机构按约定周期派出医护人员到养老院进行诊疗护理活动并完成突发急症的转诊工作。这也是目前大多数民营养老机构采用的医疗服务方式。这种方式下，养老院老人慢性疾病的日常药物治疗及病情观察均由老人自己或非专业的工作人员完成。

1 医养结合老年长期照护模式的实践

2012年2月27日，重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心医养结合老年长期照护模式投入运行，经过两年多的运行，护养中心医养结合的老年长期照护模式受到休养老人、家属和社会的广泛赞誉。现总结如下。

1.1 辨证地认识医养结合老年长期照护的概念 由于各类老年长期照护服务机构为增强自身在老年产业中的市场竞争力，对外宣传时将养老院“医务室”或者社区卫生服务机构的“合同式协作”服务也定义为医养结合。而从老年长期照护服务对医疗资源的需求，我们不难看出真正的“医养结合长期照护模式”不仅能为老人提供全程全人专业的医疗、康复、护理服务、便捷的绿色通道转诊。同时，养老院为老人提供的医疗服务应当是能够享受国家统筹医疗保险报销的。这样的医养结合才能满足老年长期照护体系对医疗服务的需求。

1.2 医养结合老年长期照护机构组织框架建设 组织架构是企业的流程运转、部门设置及职能规划等最基本的结构依据，常见的组织架构形式包括中央集权制、分权制、直线式以及矩阵式等。为适应医养结合长期照护机构医疗模式、养老模式的良性融合，组织框架实行直线职能制。这种组织结构形式是把管理机构和人员分为两类，一类是直线领导机构和人员，按命令统一原则对各级组织行使指挥权;另一类是职能机构和人员，按专业化原则，从事组织的各项职能管理工作。医养结合长期照护机构的组织架构见图1。

图1 医养结合长期照护机构的组织架构图

1.3 医养结合长期照护制度建设 对于一种全新的医养结合长期照护模式运行，在借鉴和学习医院管理制度、诊疗规范、养老机构运行制度等的基础上制定了一套体现医养特色的长期照护制度。如行政值班制度、分级评估制度、医护联合巡查制度、医护沟通制度、七日适应性关怀制度、转区转诊制度、业务学习制度等涉及行政管理、业务管理、人员培训等多个方面。

1.4 医养结合老年长期照护机构管理体系建设

1.4.1 医养结合型老年长期照护机构的区域化分科体系与管理 医－护－养－康复实现无缝隙联结。经过前期的探索和实践，目前分为养老区、护理院、慢病区3大部分。同时养老区按收住老人的照护级别分为自理区、介护区、全护区。

1.4.2 行政与部门职能管理体系 医养结合型老年长期照护机构作为直属分院的体系纳入大型综合性医院的行政管理体系中。而机构内部的行政与管理体系以养老区、护理院、慢病区搭建公共行政、后勤管理平台的方式进行。在医疗护理专业技术管理方面，慢病区各科室依托院本部直属科室管理，做到了行政职能管理与专业技术管理的最优化结合。

1.4.3 人事管理 行政职能部门人力资源配置与管理直属于医院人事管理。各专业技术岗位人员搭建护理公共管理平台与全科医师相结合的方式满足养老区医养结合需求。

1.5 医养结合老年长期照护机构运行体系建设 医养结合型长期照护机构为休养老人提供连续、规范、专业的医疗护理服务，既是满足这些长期照护服务对象的医疗照护服务需求，又是响应《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，调整公立医院的布局和规模，优化医疗资源结构，提高医疗资源利用率，缓解群众“看病难、看病贵”问题的有效措施。同时，为高龄失能老人提供了一个有专业医疗护理保障、提高老年生活质量的“家”。①医养结合型老年长期照护机构践行“客观评估、立足需求、动态护养”的服务模式。根据每位老人或慢性疾病康复期病人的各项医学指标、身心状态、生活自理能力等评估，入住的服务对象会被安置在养老区、慢病区、护理院的不同区域;享受专科化、专业化的医养照护服务。②入住的服务对象随着各方面情况的动态变化，可以实现在机构内部各区域互转就像临床病人在医院各科室之间转诊治疗一样方便。同时，如果服务对象出现突发急病，需要转诊到专科或综合医院抢救治疗，在医养结合模式下已经建立了一套成熟的转诊体系。在各类医院渡过了疾病急性期，进入康复期的病人又可以转诊到医养结合型长期照护机构接受专业的康复护理。充分体现了“急慢病分治”的原则，合理利用医疗资源。③跟医院服务模式相比医养结合型老年长期照护机构提供的服务内容更加注重“全人服务”理念。因为在我们的护养中心是“全面无陪护管理”。所以，从服务对象的“衣、食、住、行”到情感支持、角色适应、家庭社会关系个案辅导，再到专业的医疗康复护理措施实施都由专业的医护人员及专职社工完成。

2 效果

重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心医养结合老年长期照护模式在探索中建立起了彰显医养特色的管理及运行体系。2013年6月，落户于重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心的重庆医科大学附属第一医院护理院获批纳入重庆市市级医疗保险服务定点机构。重庆医科大学附属第一医院护理院首批开放床位为70张。按国家卫计委2011年3月15日印发的《护理院基本标准(2011版)》配置人员和各类医疗护理设备，并制订了重庆医科大学附属第一医院护理院各项规章制度和各级各类人员岗位职责。2 012年全年共收住休养老人693人次，接待参观8 199人次。失能老人院内压疮发生率为0，成功抢救急性心力衰竭老人2例。休养老人对青杠老年护养中心的服务满意度达98%。

3 讨论

我国是世界上老龄化速度最快且未富先老的国家。由于老年人口基数大、高龄化趋势明显，老人的医疗保障问题日益成为重要的社会问题。老年长期照护体系建设在我国还处于初级阶段;而长期照护体系中的医疗保障如何实现，一直以来是养老产业界关注的焦点［6］。医养结合型养老护理机构作为践行医养结合老年长期照护的实体机构，总的说来，在社会保障支持体系方面还面临一些问题:①医养结合老年长期照护相关政策体制不健全。目前，我国“医养结合型养老护理机构”的收费标准及医保运行方面缺乏统一性，各地仍参照二级或三级医疗机构的收费标准进行医保结算，未能体现医养结合型养老机构以护理照护为主的运行理念。我国目前尚无长期照护相关的护理保险体制。在医养结合养老机构建设及运行方面，运行成本高，政府如何对新建医养结合型养老机构予以实质性支持，相关优惠政策还需进一步落实。②医养结合老年长期照护专业体系缺乏。我国现阶段缺乏规范的“养老机构入住评估标准”和专业的第三方评估机构。医养结合的模式对养老机构的从业人员提出了更高的专业素质要求。而我国养老护理员队伍的整体素质偏低，待遇低，造成护理员缺乏、人员流动性大。医养结合老年长期照护模式的运行首先需建立一支由医生、护士、护理员、社工师、营养师、心理咨询师、康复师等组成的医护养专业团队。建议医养结合型养老机构可依托医科类院校资深的医疗护理教学师资力量，建立规范化持续的医养结合养老人才培养机制。

4 小结

医养结合老年长期照护模式的探索在目前老年长期照护的相关法律、法规、保障体系还不够完善的大背景下，从理清概念到运行体系、人才培养都需要在实践中更多的磨砺。医养结合老年长期照护模式的运行弥补了我国养老体系医疗服务支持系统薄弱的现状，更加便捷高效地为休养老人提供了医疗服务，推进了我国长期照护服务的专科化、专业化发展。

［1］ 娄方丽，尚少梅.“Long－term care”概念辨析［J］.护士进修杂志，2012，27(22):2035－2037.

［2］ 张恺悌，孙陆军，牟新渝，等.全国城乡失能老年人状况研究［J］.残疾人研究，2011，6(2):11－16.

［3］ 何琼，江智霞，董红琴，等.经济欠发达地区老年人长期照护服务建设的对策［J］.医学理论与实践，2012，25(5):601－603.

［4］ 王玉环，刘素香.福利多元视角下老年人长期照护政策研究［J］.中国护理管理，2012，12(5):93－96.

［5］ 黄绍宽.养老院老年人健康管理现状［J］.中国民康医学，2009，21 (1):66－67.

［6］ 韦樟清.养老院老人医疗保障状况调查分析［J］.社会保障研究，2011(2):69－77.

(本文编辑 孙玉梅)

Exploration and practice of eldely long－term care mode of combination of medicine and yanglao combination

Tong Lifang，Zhao Qinghua，Ding Fu，et al
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

［目的］探讨医养结合老年长期照护模式的建设和运行。［方法］从组织框架、管理体系、运行体系三个方面建设和运行医养结合老年长期照护模式。［结果］医养结合老年长期照护模式运行良好，老人对中心的服务满意度达98%。［结论］医养结合老年长期照护模式能够成功运行，可以改善我国养老体系医疗服务支持系统薄弱的现状。

医养结合模式;老年人;长期护理

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.030

1009－6493(2015)02A－0476－03

2010国家临床重点专科护理建设项目，编号:财社(2010)305; 2012重庆医科大学附属第一医院护理科研项目，编号:HLJJ2012－21。

童立纺，主管护师，硕士研究生在读，单位:400016，重庆医科大学附属第一医院;赵庆华(通讯作者)、丁福、肖明朝单位:400016，重庆医科大学附属第一医院。

2014－09－03;

2015－01－09)