联合米兰标准及微血管侵犯预测肝移植术后肝癌复发

陈达伟 樊军卫 刘双海

(1.东南大学医学院附属江阴医院肝胆胰外科 江苏江阴 214400;2.上海交通大学附属第一人民医院普外科 上海 200080)

原发性肝癌是全球第五大常见的恶性肿瘤，也是恶性肿瘤致死的第二大原因，其中肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占 85% ～ 90%［1］。肝移植是治疗HCC的有效手段，但HCC复发是肝移植术后影响患者生存的最大危险因素［2］。因此，寻找能够预测肝移植术后HCC复发的标志物对于改善HCC患者预后至关重要。本研究主要探讨临床因素以及肝细胞因子(hepatocyte growth factor，HGF)基因多态性(single nucleotide polymorphisms，SNP)与肝移植术后HCC复发的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年9月至2013年12月在上海交通大学附属第一人民医院行肝移植的95例肝细胞肝癌患者。其中男性85例，女性10例，平均年龄为(48.8±8.5)岁。随访截止时间为2014年12月31日，随访时间4～80个月，平均(32.5±20.8)个月。所有入组患者均经书面知情同意。本研究经上海交通大学伦理委员会批准并符合赫尔辛基宣言。

1.2 SNP选择和基因型分析 利用HapMap网站(http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/)选择 HGF 基因标签SNP，共有5个标签SNP入选，分别是 rs 5745692、rs 17155414、rs 5745616、rs 5745752 和 rs 12707453。

采用 AllPrep DNA/RNA Mini Kit(Qiagen，Hilden，Germany)试剂盒从受体肝组织中提取受体基因组DNA。基因型分析采用SNaPshot方法，其具体步骤为多重聚合酶链式反应，产物纯化，SNaPshot单碱基延伸，产物纯化，产物电泳，基因型分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。定量资料以()表示，采用t检验;定性资料以频数和率表示，采用χ2检验，必要时采用Fisher精确检验。Cox回归分析探讨无瘤生存率及总体生存率的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床因素与肝移植术后HCC复发的关联 HCC总体复发率为43.2%(41/95)。41例HCC复发患者中，肝内存在复发者为32例(78.0%)，肝外存在复发者为26例(63.4%)。移植前甲胎蛋白(＞200 ng/ml)、单个结节、最大结节直径(≤5 cm)、大血管侵犯、微血管侵犯和米兰标准分别与肝移植术后HCC复发相关。年龄、性别、病因(乙肝)、肝硬化、移植前局部治疗、肿瘤分化和免疫抑制方案与肝移植术后HCC复发无关。见表1。

表1 临床因素与肝移植术后HCC复发的关联［n(%)］

2.2 HGF基因多态性与肝移植术后HCC复发的关联 肝移植术后HCC复发患者与未复发患者间HGF基因型分布差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 影响HCC患者生存率的独立影响因素 移植前甲胎蛋白(＞200 ng/ml)、单个结节、最大结节直径(≤5 cm)、大血管侵犯、微血管侵犯以及米兰标准被纳入Cox回归分析。微血管侵犯是影响肝移植术后HCC患者无瘤生存率和总体生存率的独立危险因素。米兰标准是影响肝移植术后HCC患者无瘤生存率和总体生存率的独立保护因素。见表3、表4。

3 讨论

米兰标准(单个肿瘤直径不超过5 cm或多发肿瘤不超过3个并且最大结节直径不超过3 cm，无大血管侵犯，无淋巴结或肝外转移)的临床应用极大地改善了HCC患者的肝移植预后［3］。在本研究中，符合米兰标准是HCC患者肝移植术后无瘤生存率和总体生存率的独立保护因素。但一部分超出米兰标准的患者仍可以在肝移植术后获得较好的预后。一些移植中心扩大了肝癌肝移植的入选标准，取得了良好的效果［4－5］。另一方面，尽管米兰标准的临床应用使得肝移植术后的肝癌复发率低于20%，但是优化肝癌肝移植的入选标准仍然面临重要挑战［6］。优化此标准，不仅需要从肿瘤大小、数目着手，也需考虑病理和遗传等因素。

表2 HGF基因多态性与肝移植术后HCC复发的关联［n(%)］

表3 Cox回归分析探讨HCC患者肝移植术后无瘤生存率的独立影响因素

表4 Cox回归分析探讨HCC患者肝移植术后总体生存率的独立影响因素

本研究发现移植前甲胎蛋白，肿瘤数目，最大结节直径，大血管侵犯，微血管侵犯与肝移植术后HCC复发相关。肿瘤数目、最大结节直径和大血管侵犯与米兰标准的定义类似，三者与肝移植术后HCC复发相关，再一次证实了米兰标准的准确性。有研究报道移植前甲胎蛋白联合米兰标准可以显著地优化肝癌肝移植的入选标准［7］。亦有研究报道术前甲胎蛋白高的患者肝移植术后HCC复发率增高，但是差异无统计学意义［8］。结合本研究，我们认为移植术前甲胎蛋白可以一定程度上预测肝移植术后HCC复发。微血管侵犯代表了肿瘤的恶性生物学行为，与肿瘤侵犯、转移、复发密切相关，有研究报道微血管侵犯与肝移植术后HCC 复发相关［9－10］，与本研究报道一致。

HGF在肝细胞增殖、分裂中发挥重要作用，有研究报道HGF通过结合其受体c－MET可以激活下游信号通路与肝癌发生相关［11］。因此本研究开展了HGF基因多态性与肝移植术后HCC复发的关联分析，在本研究中未能发现HGF基因多态性与肝移植术后HCC复发相关，我们认为可以采用更大样本量的临床研究以进一步证实。综上所述，联合米兰标准以及微血管侵犯可以有效地预测肝移植术后肝癌复发，从而优化肝癌肝移植入选标准。

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