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十年春秋 争创一流——江苏省扬中市居民医疗保险制度改革发展历程

2015-10-09江苏省扬中市医疗保险管理中心冷新星

财经界(学术版) 2015年24期
关键词:扬中市待遇医疗保险

江苏省扬中市医疗保险管理中心 冷新星

作为全国首批医改试点地区之一,扬中市医疗保险制度改革的脚步注定要快人一拍。

——2004年,扬中市在江苏省委、省政府提出了为农村办好“五件实事”之一的推行农村合作医疗保险的工作要求下,广泛听取社会各界意见,出台了《扬中市新型农村合作医疗制度管理办法及其补充规定》,将全市农村居民、学生、外来务工农民等统一纳入到新型农村合作医疗的范畴。

——2007年,扬中市出台了《扬中市城镇居民基本医疗保险管理办法》,将未参加职工基本医疗保险、住院医疗保险、新农合的城镇居民纳入医保范畴。

——2009年,扬中市通过统一政策制度,统一保障待遇,率先将新农合与城保进行了无缝对接,并轨运行,打破了城乡二元分割的保障模式,让广大城乡居民都享受到了同等医保待遇。这一创新举措在当时完全走在了全省乃至全国的前列。

——2012年,扬中市又将新生儿纳入居民医保的参保范围,在家长自愿的原则下,打破参保时间限制,采取“即生即保即享受待遇”,让新生儿自出生之日起即能享受到医保待遇。

到2015年,我市参保居民为175625人,其中居民参保142078人,学生参保33547人,在校大学生全部纳入了居民医疗保险,参保率达99.6%,基本实现了全民参保。

从破冰试水到稳步推进,我市居民保险工作走过10余年历程,已然成为全民医疗保障体系的一个重要组成部分。

一、加大财政投入,提高医保待遇

提高医保待遇,加大财政投入历来是扬中市委、市政府调整政策的主线,扬中市每年都会根据基金的运营情况及疾病谱的变化,增加财政投入,适当提高报销待遇。

2004年我市财政投入179.61万元,2015年扬中财政补助达到5934.23万元。十年间,财政强有力的投入是我市居民医保持续发展的不懈动力。2004年,我市新农合个人缴费50元,财政补助只有每人20元。2015我市居民医保个人缴费200元,财政补助已达到了430元。

在提高报销待遇方面,“一降一升一并”是对十年来扬中市医保政策发展历程的最好概括:“一降”指我市住院报销起付线由1000元降至500元(社区医疗机构300元,扬中以外医疗机构1000元);“一升”指报销最低档封顶线由2万元提高到8万元,最高档封顶线由3万元提高到12万元;“一并”指合并低费用段报销比例,将原来的“0-3000元补偿30%、3001-5000元补偿40%、5001-10000元补偿45%、10001-15000元补偿50%、15001-20000元补偿55%、20001-25000元补偿60%、25001-30000元补偿65%”整合并轨为“0-10000元补偿60%、10001-50000元补偿65%、50001-120000元补偿70%”。

不仅如此,扬中市医保中心还不断扩大补偿范围,实行一系列减负措施。2007年,在坚持住院补偿为主的前提下,将小额门诊医疗费用纳入补偿范围;2008年,将病床费结算标准由每天17元提高至30元,提高药品报销比例;2009年,将17种慢性病门诊治疗费用视作住院予以报销;2010年将参保人员住院期间发生的特殊检查费用纳入可结算医疗费用范围;2011年将患白血病、先天性心脏病参保学生纳入医疗救助范围;2012年将孕产妇住院分娩纳入报销范围;2013年我市居民医疗保障待遇又有了“大手笔”:一方面是提高居民医保年度可结算费用封顶线,另一方面是提高居民医保乡镇卫生院住院报销比例。按照“基层首诊,逐级转诊,建立分级医疗制度”的要求,将在我市乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)住院治疗的居民医保参保人员起付线以上的医疗费用由原来补偿70--80%提高到85%,比在市级医院就医平均多补偿20多个百分点。

2014、15年我市居民保险政策大体上保持了稳定,增设了特殊药品的报销政策,将用于治疗慢性髓性白血病的格列卫、达希纳、伊马替尼,治疗胃肠间质瘤的格列卫,治疗乳房肿瘤的赫赛汀纳入居民医疗保险报销75%。并实施了居民大病保险,这两项政策的实施,切实减轻了参保人员大病医疗费用的负担,有效缓解大病患者因病致贫、因病返贫的问题。

二、多渠道扩大参保面

在扬中市,在校学生、在园幼儿能不能参加医疗保险,一直是家长们普遍关心的问题。2004年8月,扬中市出台《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》,将学生儿童纳入了保障范围。

从2004年至2015年,我市四次提高学生医保的个人缴费标准,财政补助也一涨再涨,从最初每人每年筹资标准65元,其中个人缴费45元,政府补助20元,提高到现在的每人每年筹资标准630元,其中个人缴费200元,政府补助430元。

在校学生、在园幼儿每年度符合规定的可结算医疗费用最高限额为12万元,门诊医疗费用对半补偿,住院医疗费用补偿最高可补偿90%。到目前为止,扬中市本地学生初步实现人人享有基本医疗保障。

扬中市对于新生儿,自出生15个工作日内,家长可凭医学出生证明,为新生儿参加居民医保,自出生之日起的药费可纳入补偿范围。

广大的外来务工人员。这一群体往往因为一纸户籍的限制,难以享受到跟本地人同等的医疗保障、子女就学等同城待遇。扬中市目前共有流动性人口5万余人,外来务工人员的医疗保障问题一直是市委、市政府牵挂、关心的事,在本市居民初步实现“人人享有基本医疗保障”目标后,在市委、市政府的支持及推动下,扬中市医保中心不断加大扩面力度,让越来越多的在扬务工人员及其子女加入到居民医保的队伍中来,与本地市民一样享受“同城待遇”。

三、建立多层次医疗保障

2005年,我市在实施城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险的基础上,建立了医疗救助制度,构筑起多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。

经过多年的运作,目前,扬中市医疗救助由市财政按人均6元标准拨款设立专项基金,全年实际筹集基金198万元。救助内容包括两大项:一是由财政扶持特困人员参加居民基本医疗保险;二是特困人员在获得常规保障待遇的基础上,享受医疗救助待遇。

从2004年以来的10年里,我市财政累计投入429万元,扶持53042人次参保;累计投入889万元设立医疗救助专项基金,8869人次获得了866.58万元的医疗救助。

“专款专用,应享尽享”是扬中市医疗救助的最大特点。为避免“穷人缴钱、富人看病”现象的发生,扬中市医保中心每年都会联合村(社区)对大额费用患者经济承受能力等基本情况进行严格认证,将个人自付金额虽然较多,但家庭条件优越的人员排除在救助范围之外。

以2014年为例,全市救助职工医保66人,居民医保153人,这219名患者医疗费用在得到常规报销的基础上,每人还额外得到了2000-10000元不等的医疗救助。

医疗保险的目标是让更多的人享有更高层次保障。2013年我市还进一步扩大了残疾人医保报销康复项目。新增六类残疾人员康复项目辅助器具纳入医保报销范畴,由医保基金按一定比例“买单”。据测算,这次“扩容”将会给全市200余名符合条件的人员带来福音。

四、加强监管,规范医疗服务行为

十年来,居民医保基金的发展,一方面是扬中市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善,保障范围已覆盖全民,待遇水平不断提高,网上结算快捷方便,减轻了百姓看病就医负担。另一方面,在方便就医的同时,一些参保人员、定点医院,违反医保规定,过度检查治疗、使用贵重药品,既加重了医保基金的支付压力,又加重了参保人员的个人负担。

为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为,管好用好医保基金,维护好广大参保群众的医保权益,市扬中市医疗保险管理中心通过与定点医疗机构签订服务协议,加强了对这些机构的服务管理和监督。为了确保参保人员发生的医疗费支出真实、合理,对参保住院人员进行不定期抽查,并派医疗专家审核病历记载的病史,判断病人是否达到了住院指标。对参保人员在医院发生的特检项目设立了考核标准,对达不到考核标准的费用由医院承担。建立定点医疗机构检查考核机制,严格履行定点医疗服务协议,对违约、违规行为严肃处理,对增加病人负担,不合理的医疗行为加大处罚力度。对医疗违规行为多发的环节,采取突击检查、重点核查、定期考核和费用拨付相结合;媒体报道与群众监督、公开公示等方法,对查处的医疗违规行为严肃处理,引导定点医疗机构自觉规范医疗服务行为。

第二是制定科学合理的医保结算方案。今年,我们根据基金收入情况,实行总量控制,采取总额预算与均次考核相结合的办法,将全年指标分解落实到各医院,采取节余奖励超支扣减的办法,鼓励各医院强化管理,共同使用好有限的医保基金。

第三是加强转外就医管理。我市2014年为了进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理,制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理办法》,使转外就医制度化。

五、加大宣传力度,增大影响力

宣传工作是我市居民医保工作的重要环节,我们一直秉承“宣传出效益”的方针,在实际工作开展中,注重从多方面、多层次做好宣传工作。定期对外公布居民医疗保险基金运行情况,并多次对享受过费用补偿的人员进行采访和报道,使参保居民能切实感受到居民医保政策带来的看得见、摸得着的实惠,从而积极主动的参加和支持居民医保。同时,在每年收缴保费期间,发放《告居民书》,以问答的方式,详细解读当年的居民医保政策,并通过广播、电视、报纸等途径,解答热点问题,使参保居民对政策能做到心中有数。

六、创新缴费结算方式,保证基金安全

2010年7月起,我市居民医疗保险第二代身份证结算系统正式启用,参保居民在本市和镇江五家特约医院看病,凭第二代身份证可以现看现报。2011年我市与农村商业银行合作,开发了银行缴费系统,续保人员可在规定时间内凭二代身份证、居民保险参保证在我市农村商业银行19家网点缴纳保费,基金及时到帐,减少了社区和村干部的工作量,保证了基金的安全性和信息的准确性,同时,也方便了参保居民缴费,也在一定程度上促进了参保人员主动缴费的意识。2015年随着全市金保工程的实施,全市所有参保人员办理了统一的社会保障卡。

七、与商保公司共担风险

创新居民基本医疗保险与商业保险机构合的经办的模式,以期能达到风险共担、费用共管、运营双营的目标。目前,扬中市已在居民基本医疗保险中的学生保险、意外伤害保险等领域与商业保险公司展开合作,并取得了较好的成效,积累了合作经验。2014年又将城乡居民大病保险向商保公司进行再保险,发挥其专业医疗监管的优势,分担医保基金超支的风险。

在我市医保中心,有句人人熟知的“工作标准”:要看群众高兴不高兴,答应不答应,满意不满意。医保上下严格按照这样的高标准,开展“对党负责,让人民满意”的高效优质服务,让老百姓真正感受到人性化服务和文明服务的无处不在。

居民保险一路走来的这10余年,医保政策多次调整,补偿标准一提再提,“便民惠民”是永远不变的主旋律。

简化流程,优化服务,一切从群众的需要出发,这是我们扬中人医保人努力的方向。

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