浅析病历审查在文证审查中的重要性

张慧强

摘 要：该文章通过对法医专业技术人员对住院或门诊病历的客观性审查，鉴别病历的真伪，对病历在伤残鉴定中的重要性进行阐述，说明病历审查在文证审查工作中的重要性。

关键词：文政审查；检察技术；病历审查

病历是一个病人从入院到出院，从开始接受治疗到病情缓解、治愈或者死亡的客观依据；是法医活体检验鉴定中的重要文证资料，对法医能否准确作出法医学鉴定起着重要的作用，也是法医文证审查的重要内容。有人认为文政审查只是鉴定文书的审查，与病历没有关系，我认为这种观点是不可取的。法医在检案过程中经常会碰到一些伪假的病历，倘若只对鉴定文书审查，不去对病历的客观性进行审查，就可能导致错误的发生，从而作出错误的鉴定意见，造成冤假错案。因此，法医对病历的审查十分重要。结合自己的工作实践就此问题略抒己见，供同仁参考。对病历客观性的审查通常采用的方法有两种：即直观法和综合分析法。

一、直观法

直观法是指用肉眼观察病历（可以借助放大镜等必要的工具），根据病历的来源、制作是否规范，字迹有无涂改等情况来判断病历的客观性与真实性。

1.审查病历的来源

审查当事人提供的病历是否正规医疗单位出具的，还是个体医生出具的。由于个体医生大多数没有经过在医院的正规培训学习，对病历的书写极不规范，加上医学知识较肤浅或片面，对伤者伤情的描述大多不够全面，这种病历单从表面上一眼就能够看出破绽，目的是为了把伤者的伤情讲的更重一些，故而出现描述的症状与体征极不相符。因此，法医在审查时不能直接将个体医生出具的伤情证明作为检验鉴定的唯一依据，应亲自调查核实或请委托单位调查核实清楚后，方可作为检验鉴定的依据，对正规医院出具的病历，如果法医发现有疑点，也应调查核实清楚。

2.审查病历的制作是否规范

正规的病历有一定的规范要求，各正规医疗单位的病历书写及各项辅助检查报告单均有固定的格式。如果当事人提供的病历格式不正规，如病历上的名字与当事人的名字不相符，病历上无医生签名等，法医应当查明原因。在无法查明原因之前，暂不作为审查依据。

3.审查书写病历的时间与当事人受伤时间是否吻合

如果病历上的就诊日期在当事人受伤之前，就有以下两种可能：①病历上所记载的损伤不是此次纠纷所造成；②由于医生疏忽大意，记录错误。

如果病历上的就诊日期在当事人受伤之后，且距受伤日期较长，就有以下几种可能：①伤者伤情较轻，当时没有治疗，当发现对方住院或起诉控告，才去医院就诊，以获得病历，企图减轻自己应承担的法律责任；②伤者受伤后拖了一段时间，方去医治；③发生纠纷以后的损伤等。

4.审查病历是否涂改

法医在实际检案中，有时会碰到伪造或经过更改的病历，对这些病历必须认真审查，辩明真伪。审查病历时先把整个病历的外观大致浏览一番，看字迹有无涂改情况，然后再仔细阅读病历，特别是对于能够体现出病情轻重的描写应当仔细，有时往往只需涂改一两个字即可，对于这样细小的破绽，如果不仔细审查，往往容易漏掉。曾经审查过一份病历，是由于利器（水果刀）导致病人十二指肠穿孔，原来在手术记录单记录的是粘膜层外翻，这就说明肠道已经穿孔，应当评为重伤，可是当事人为了逃避法律的惩罚，串通医生将病历涂改成浆膜层外翻。这样一个小小的涂改，伤情评定就有了质的变化。如果不仔细的去审查，就会导致错案的发生。涂改过的病历，尽管伪造者采取摹仿笔迹等方法以假乱真，但只要细心观察，不难发现涂改之处的笔迹粗细、轻重程度，墨水迹象新旧不一等。

二、综合分析法

综合分析法是指将与伤者损伤有关的全部材料联系起来，就病历与法医活体检验所见及调查材料等之间的联系，全面分析，进行综合的审查。

1.审查病历与法医检验所见是否吻合

法医对伤者进行客观、全面的活体检验，是鉴别病历真伪的关键。伪假病历往往与法医活体检验所见不一致，表现为：①病历记载的损伤部位与法医检验所见的损伤部位不一致；②病历所记载的损伤程度与法医检验结果不一致。如果发现上述问题就应当找出原因，核实清楚、分辨真伪。

2.审查病历所述的伤情与处方用药是否吻合

一般来说，医生对病人均能对症下药。因此，法医可以根据处方用药来审查病历的真伪。如果病历中记载了损伤，而无用药处方，或所用药物与治疗无关，那么病历的真实性就值得怀疑。

3.审查病历本身有无自相矛盾

首先，应审查病历有无逻辑上的错误，伤情的演变是否符合病理、生理发生发展的客观规律，其次，审查病历中的诊断与伤者的症状、体征是否一致，再者，伤者在先后不同时间提供的病历有无矛盾。各医院的诊断证明之间有无矛盾，如有矛盾，法医应与检验所见和卷宗中的证人、证言等材料综合起来进行考察或进行必要的辅助检查来进行鉴别。

4.审查纠纷发生后当事人的行为表现

如纠纷发生后相当一段时间当事人没有去医院治疗，事后其劳动、生活均不受影响，在对方提起诉讼后，该当事人即使提供较为齐全的治疗凭证和病历，法医也应格外慎重地加以审查。

5.审查病历与案卷中的其他调查材料之间有无矛盾

如果病历与调查材料之间存在矛盾，法医应当认真分析其产生矛盾的根源，正确判断病历的真伪。

由于病历是法医作活体检验鉴定的重要依据之一，因此，对病历客观性的审查尤为重要，必须认真仔细，辩明真伪。在当前复杂的社会关系中，医院的个别医务人员受利益驱动，被一些不法分子收买，为其制造虚假病历，欺骗法医鉴定人员，如稍有不慎就容易作出不切合实际的鉴定意见，影响法医工作的声誉，玷污法律的严肃性和公正性。在当前全国检察机关开展的“强化法律监督、维护公平正义”教育活动中，我们要认真履行检察机关的法律监督职能，切实做好文证审查以维护法律的尊严，维护法医检验鉴定工作的严肃性和科学性。

参考文献：

[1]张含.《最新医学法医鉴定技术规范与标准及文书编制实用手册》，2008

[2]《人体损伤程度鉴定标准》