内窥镜辅助腋窝入路双平面隆乳术应用研究

贺小虎，吴国平，周　滨

（南京医科大学友谊整形外科医院整形外科江苏南京210029）

·整形美容·

内窥镜辅助腋窝入路双平面隆乳术应用研究

贺小虎，吴国平，周滨

（南京医科大学友谊整形外科医院整形外科江苏南京210029）

目的：探讨在内窥镜辅助下腋窝入路双平面法隆乳术的应用。方法：全麻下，采用腋窝切口，在10mm 30°内窥镜直视下用电钩沿胸大肌后间隙精确剥离受植腔隙，并在第五肋间水平处横行离断胸大肌，暴露乳腺和皮下组织，置入硅凝胶乳房假体后使假体大部分被胸大肌覆盖而近乳房下皱襞处被乳腺覆盖，形成双平面覆盖。结果：21例患者术后疼痛评分均在2分以下，明显小于普通盲视下腋窝入路胸大肌后隆乳术后患者的疼痛评分。无血肿发生；随访2～6个月，所有患者双侧乳房外形自然、对称，乳房下极饱满，形态长期自然稳定，手感良好，无疼痛及局部肿胀轻，无包膜挛缩发生。结论：在内窥镜辅助下，经腋窝入路双平面法隆乳术能精确剥离，预先止血，术后乳房下极饱满，并发症少，是一种值得推广的隆乳手术方法。

内窥镜；硅凝胶乳房假体；隆乳术；双平面技术；腋窝入路

针对以往盲视下行胸大肌后间隙单一层次隆乳术时常因分离腔隙内纤维条索时过度分离或未充分分离而使受植腔隙不能精确，从而影响术后乳房形态和手术效果的情况，笔者所在医院从2012年开始在内窥镜辅助下腋窝入路隆乳术的基础上实施内窥镜辅助下经腋窝入路双平面隆乳术，取得了良好的效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

2012年7月-2014年12月，对21例（42侧）女性患者实施内窥镜辅助下经腋窝入路硅凝胶假体双平面隆乳术，年龄20～48岁，其中未育女性14例，为发育性小乳症；7例已育妇女，为哺乳后乳腺萎缩，均无乳房下垂，所有患者均无假体隆乳史，无手术禁忌证。单侧乳房体积80～200ml，乳房假体均为半球形毛面假体，体积180～300ml。

1.2手术方法

患者取直立位，测量乳头间距、腋前线间距，胸乳距、锁乳距、经乳头胸围，乳房下皱襞胸围，乳房基底部大小，乳房下级厚度等数据，选择合适底盘直径大小的假体。标记乳房下皱襞，预期新下皱襞线，预期受植区剥离范围及胸大肌实施双平面处的体表投影。患者平卧，双上肢外展70°左右，手术在全麻下进行，常规消毒铺巾，乳头贴无菌眼贴，胸大肌内侧及下缘处注入肿胀液50～80ml（含1：20万单位肾上腺素）。沿腋窝横皱襞作一长4～5cm切口，沿皮下浅层向胸壁侧锐性分离达胸大肌外缘，钝性分离腋筋膜，在胸大肌后间隙钝性分离视腔，并置入内窥镜拉钩，内窥镜（10mm 30°Wolf牌内窥镜，德国产）及电钩，监视器直视下在用电钩分离受植腔隙，预期剥离受植腔边缘处用7号注射针头从皮肤垂直刺入受植腔内（图1所示）引导电钩精确分离受植腔隙，预防性电凝止血，在第五肋间附近横行离断胸大肌，如果乳腺组织较多（指捏法检测乳房下极组织厚度＞2.5cm），乳房下皱襞张力较强，离断胸大肌的位置一般在原乳房下皱襞水平；对于乳腺组织较薄（指捏法检测乳房下极组织厚度＜2cm），下皱襞较松的受术者，离断位置应略高，至少应在乳腺腺体能够覆盖的范围之内，避免术后触到假体边缘［1］。暴露乳腺腺体及皮下组织（图2所示），电凝止血，冲洗受植腔，将硅凝胶乳房假体置入受植腔内，检查假体放置位置正常，乳房外形饱满、对称，受植腔内留置负压引流管，分层缝合切口，加压包扎外固定。术后预防性使用抗生素2d，48～72h后引流液清亮且24h引流量少于30ml时拔除负压引流管，术后7d拆线。适度加压塑形包扎维持2周。

2　结果

本组患者21例（42侧），均在全麻内窥镜直视下实施双平面隆乳术并植入半球形毛面硅凝胶乳房假体。手术平均用时2.5h，术中平均出血约35ml，平均住院时间4d。术后疼痛轻微，疼痛评分分值为1或2，均无需特殊处理。术后引流量第一个24h一般为45～55ml，第二个24h平均引流量20～35ml，第三个24h平均引流量10ml且清亮，引流管通畅。乳头乳晕感觉无明显异常，无血肿发生，乳房外形尤其是乳房下极丰满圆润，患者均对术后效果满意，仅1例患者自觉乳房体积不够大。随访2～6月，所有患者乳房均维持自然、饱满的圆润形态，手感柔软逼真（图3～图6），活动度好，假体边界不显露，且未见假体移位、双侧不对称、双峰乳房畸形等并发症；Baker包膜挛缩等级均为一级。患者均对术后乳房形态满意。

3　讨论

图1　术中用7号针协助准确定位剥离范围

图2　横断胸大肌暴露胸大肌前的乳腺及皮下组织

图3　术前正位

图4　术后1月正位

图5　术前斜位

图6　术后1月斜位

Tebbetts［2］在考虑“腺体─肌肉─假体”动力学关系的基础上，率先提出了双平面法隆乳术设计的理念：①假体部分位于胸大肌后，部分位于腺体后；②将乳房下皱襞处的胸大肌起点完全横行分离，而完整保留胸骨旁的胸大肌起点；③改变了假体、腺体及胸大肌之间的软组织覆盖和动力学关系。这样把两个平面的优点有机地结合在一起，较大程度地克服了各自的缺点。假体处于双平面，减少了假体与腺体的接触面积，降低了包膜挛缩的发生率［3］。假体包囊不在同一平面，作用力方向不一致，也不易挛缩。下极胸大肌肌肉断端回缩，可增加乳房上极的组织量，弥补了乳腺组织量的不足，使乳房上极丰满度增加，也增加了乳房下部曲线的美感；同时避免了单纯将乳房假体置入胸大肌后出现的“双峰乳房”、肌肉收缩引起的乳房变形、假体的移位等弊端［4］。

盲视下经腋窝入路隆乳术常常因为分离受植腔时在乳房下皱襞附近出现纤维肌肉条索而影响假体下缘的形态，分离不充分时容易出现乳房上方过于饱满，下方空虚；反之，分离过度极易出现假体偏下的“双峰”现象。内窥镜的监视下将原为盲视下的手术操作转为在监视器的直视下进行，置入腔隙的分离可以更加完善，消除了腔隙内肌肉及纤维结缔组织条索，避免了盲视操作下的肌肉挫伤、撕裂伤和血管的损伤，降低了血肿形成和纤维包膜挛缩的发生率［3，5］。尤其是对以往在盲视下难以切割的胸大肌与前锯肌附着点，可以在内窥镜下电切完成，使腔隙剥离更加充分，避免置入腔隙分离不当造成的假体位置上移或双球状畸形［4，6］。双平面隆乳术中胸大肌部分离断对假体的压力减少，同时周边仍保留了肌肉的覆盖，所以手感和活动度较佳［7］。笔者认为内窥镜直视下可以精确地定位、精确地分离受植腔隙，术中可以迅速可靠地止血，及对视野内可见的血管预防性电凝止血。完全可以避免盲视下隆胸术受植腔剥离不稳定、不精确的，活动性出血无法迅速处理弊端。由于术中出血的减少，分离胸大肌的锐性离断减轻了胸大肌的损伤。使患者术后的疼痛感明显降低，舒适感提升。双平面的处理减轻了胸大肌对假体的压力和束缚，使假体的下极更好好的舒展从而使乳房的下极更加自然饱满。向上回缩的胸大肌带动乳腺向上回缩，使假体上极得到更多的组织覆盖，增加了乳房上极的组织饱满度，避免了乳腺后层次容易显露乳房假体轮廓的缺点。下缘的肌肉断端在新的乳房下皱襞给予假体一定的覆盖，避免直接触及假体轮廓。

按照Tebbetts不切断下部份胸骨旁的胸大肌起点的主张，有时会出现乳房内侧的弧度不佳，乳沟形成不佳；Lindsey等认为，应将传统分离方法的腔隙内侧分离至胸肋关节处，扩展至胸肋关节内侧2.5cm左右，使假体的充盈范围内移，以获得较小的两乳间距，塑造乳沟自然的美乳形态，使隆乳效果得到了一定程度的改善［8］。

传统的双平面法隆乳术只能选择经乳晕切口，但由于术后瘢痕较明显，且有损伤乳腺组织的可能，限制了其推广应用。经腋入路的隆乳术是目前使用最多的切口选择，其切口隐蔽，对美观影响小的优势明显。但是由于距离剥离腔隙距离较远，传统盲视操作下止血不彻底，不能离端胸大肌，内窥镜的推广使用使腋窝入路的双平面隆乳术成为了现实。

笔者在临床实践中总结了内窥镜辅助腋窝入路隆乳术隆乳术应该注意几个细节：①术前评估要细致，伴有乳房中重度下垂的不适合隆乳术，双侧乳房体积明显差异者应选择不同大小的假体调节乳房大小的差异，乳房轻度或接近中度下垂的患者尽可能选择解剖型假体；②假体选择时底盘的最大直径应小于乳房基底长度0.5～1cm，不能无原则的选用底盘直径大于乳房基底长度的假体；③乳房皮肤松弛度大、胸大肌薄的患者可选择高突型假体，乳房皮肤紧，胸大肌张力大的患者更适合中突型假体；④术前根据立位乳头位置和假体的半径确定新的下皱襞位置并在其下方1cm处设计术中受植腔隙分离下缘的位置；⑤术中乳头贴无菌眼贴，无菌操作，假体置入前术区应再次消毒，术前半小时和术后48h内预防性使用抗生素；⑥术区肿胀液注射不能多，否则严重影响电钩（电刀及电凝）的使用，即使再有把握也应该准备长柄双极电凝防止电钩无法有效止血的情况发生，如果出血较多影响观察时应立即先停止手术，用温盐水纱布垫填塞受植腔隙压迫止血，必要时终止继续手术；⑦在形成时视腔时入口附近应分离充分否则严重影响手术操作的便利，内窥镜从切口进入腔隙剥离的理想方向是朝着乳头和锁骨连线中点位置［9］；⑧横断胸大肌形成双平面的位置应根据乳腺组织的厚度，乳腺下极厚可以再新的下皱襞处横断，乳腺下极薄则在下皱襞上方1～2cm处与下皱襞平行离断或部分离断胸大肌；⑨受植腔分离完成后要充分冲洗，尽可能减少腔隙内组织碎屑及血凝块的残留，术中即使出血再少也应放置负压引流并至少保留48h；⑩术后包扎不能过紧，宁可压力小一些，术后一个月内不宜做乳房按摩。

本组21例经腋入路双平面法硅凝胶假体隆乳患者，术后形态自然，乳头乳晕感觉无明显异常，无血肿，乳房外形尤其是乳房下极丰满圆润。随访2～6月，所有患者乳房形态自然，手感柔软逼真，活动度好，假体边界不显露，且未见假体移位、双侧不对称、双重乳房畸形及包膜挛缩等并发症发生。

综上所述，内窥镜辅助下经腋窝入路双平面隆乳术避免了盲视下隆乳术的许多弊端，在术中做到了精确的剥离、准确的止血、最小的创伤，双平面的处理腺体一肌肉一假体”间动力学关系处于最佳状态，使假体充分舒展，乳房外形更加自然逼真。术后患者的疼痛较轻，提升患者围手术期的生活质量。术后乳房触之柔软，不易触摸到假体边缘，包膜挛缩等并发症减少。乳房形态自然，站立位表现为水滴状，对于伴有乳房下垂的爱美者尤为适合［10］。是一种非常好的隆乳术方法，值得推广应用。

［1］栾杰，穆大力，穆蔚，等.经腋窝入路内镜辅助双平面法解剖型假体隆乳术［J］.中华整形外科杂志，2009，25（3）：175-177.

［2］Tebbetts JB.Dual plane breast augmentation：optimizing implant soft-tissue relationships in a wide range of breast types［J］.Plast Reconstr Surg，2001，107：1255-1272.

［3］刘金超，韩洪军，杨盼，等.假体隆乳术后并发症的防治［J］.中国实用美容整形外科杂志，2006，17（3）：204-206.

［4］Strock LL.Transaxillary endoscopic silicone gel breast augmentation［J］.Aesthet Surg J，2010，30（5）：745-755.

［5］陈育哲，余力.内镜整形外科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2011：194-218.

［6］穆大力，栾杰，穆兰花，等.内窥镜辅助假体隆乳术中的精确定位［J］.中国美容整形外科杂志，2013，24（8）：463-465.

［7］杨甄宇，谭晓燕，杨鲁辉.内镜辅助下双平面隆乳术与胸大肌后隆乳术临床效果比较［J］.中华医学美学美容杂志，2014，20（2）：145-146.

［8］Lindsey JT.The case against medial pectoral releases：a retrospective review of 315 primary breast augmentation patients［J］.Ann Plast Reconstr Surg，2004，52：253-256.

［9］陈育哲，余力.特贝茨隆乳术［M］.北京：人民军医出版社，2014：349.

［10］郝立君，徐海倩，于冬梅，等.内镜下经腋路双平面法假体隆乳术58例经验介绍［J］.中国美容整形外科杂志，2012，23（12）：712-715.

编辑/张惠娟

Transaxillary dual-plane augmentation mammoplasty with endoscope

HE Xiao-hu，WU Guo-ping，ZHOU Bin

（Department of Plastic Surgery，Nanjing Medical University Friendship Plastic Surgery Hospital，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveToexploretheapplicationoftransaxillarydual-planeaugmentation mammoplasty with endoscope.Methods General anesthesia，the axillary incision，Subpectoral space was stripped by using electric hook in the endoscope（in 10 mm，30 degree）.At the fifth intercostal transverse transection of the pectoralis major，exposed mammary and subcutaneous tissue.Then put the silicone gel breast implants into the subpectoral space.The implants were covered by pectoralis major and mammary.Results All 21 patients had a postoperative pain score of less than 2 points，no hematoma.The follow-up period was 2 to 6 months，all patients with bilateral breast natural shape，symmetry，under very plump breasts，feel good，no pain，no capsule contracture，and with satisfactory results.Conclusion In endoscopic assisted by transaxillary dual-plane augmentation mammoplasty can accurately peeled pre bleeding，fewer complications，to meet the requirements of the modern woman on natural beauty.

endoscopes；siliconegelbreastimplants；augmentationmammoplasty；dual-planetechnique；axillaryapproach

R655.8

A

1008-6455（2015）17-0001-04

2015-06-27

2015-09-02