农民看病难的结构性因素探析

孟祥斐

摘 要：以一个典型农村社区为切入点，从农民的微观世界出发，以农民生病及就医过程中的思想内容和行为选择为线索，在具体的“情境”中考察了造成农村医疗困境的各种结构性因素，并提出相应建议。

关键词：农民；看病难；看病贵；就医行为

中图分类号：D9

文献标识码：A

文章编号：16723198（2015）19019303

1 研究背景与研究方法

随着改革开放以来社会经济的高速发展，我国人民生活水平大幅度提高，但社会转型期的各种矛盾也逐渐凸显，其中，不容忽视的问题就是农民“看病难，看病贵”，这一问题已严重阻碍了社会主义新农村建设。虽然国家和各级政府为解决这一问题，从制度和政策层面做了很多努力，但并没有彻底解决农民看病难的问题。

目前国内学者关于农民看病难问题的研究，主要集中在以下四个方面：一是讨论农村看病难的原因分析，一般认为医疗卫生资源配置不合理、医疗保障体系不健全，政府在卫生领域的投入尤其是在农村卫生领域投入的比重不足；卫生部门监管不力；社会资金进入医疗卫生领域存在困难等。二是强调探讨解决农民看病难的对策，总体方向是建议加大政府投入，合理分配资源，完善医疗机构管理和加大监管力度，调动政府、集体、个人多方面的资源；完善农村三级医疗-预防-保健网络建设。三是侧重研究新型农村合作医疗制度的建设及可持续性问题，提出要不断加大政府对农村新型合作医疗制度的支持力度，实行合作医疗与医疗救助相结合。四是将农村医疗卫生保健看作是社会医疗保障体系的一部分，探讨对医疗卫生体制的规制及责任主体界定问题。

综合来看，目前关于农民看病难问题的研究多从宏观、中观的角度进行分析，鲜有对微观层面的系统性研究，尤其是对农民群体的真实想法和切身需求关注相对较少。基于此，本文将从农民的微观世界出发，以实地考察和深度访谈法为主要调查研究方法，选取一个典型的农村社区（G村）作为切入点进行研究，以农民生病及就医过程中的思想内容和行为选择为线索，在具体的“情境”中考察农民看病中存在的困难，重在分析造成农村医疗困境的各种结构性因素，以尝试探索解决看病难问题的有效途径。

2 农民就医过程中的思想及行为选择

2.1 小病自疗自医

虽然现在农村的生活相对以前要富裕了，但是农民看不起病的问题却越来越严重，农民收入的增长根本赶不上医疗费用的上涨。现在农村的医疗保障体系还不健全，很多农民在生病后，尤其是小病，一般是不去医疗机构买药和看病的，而是选择自疗自医，初级预防观念非常薄弱。

C1（老太，70）说：看病啊，你看我身体壮的很啊，不需要什么药的，几十年了，也过的好好的，我们乡下人不像城里人那样仔细，动不动就打针吃药，小毛病还不断，我们老话说，不干不净，吃了没病。有时也会伤风发热啊，不过也没事，挺挺就过去，你打个针、吃个药也还是要那么长恢复期呢，还要那么多钱，浪费！

B1（男，退休老教师）：像我们这种年纪，最头疼的就是高血压了，需要准时吃罗布麻片来降压，定时去社区医院量量血压也就够了。虽然也参加了合作医疗，但看病买药得不到优惠，基本上也不上医院做大检查。自己在家准备充分的降压药就行，至于平时的擦伤、跌伤，也自备了消炎药、药水，传统的老偏方我们也有，差不多可以解决这些小意外。

B2（女，普通农民）：我得哮喘多年了，我现在是有病自医，及时跑定点药房买药，控制着它别发。现在社区医院是建立起来了，但是医院不大，医生人数不多，诊室不多，就算去了社区医院哪怕是乡镇医院也未必能解决像我这样的慢性顽疾，若去大医院，医药费贵不说，来回还增加额外的汽车费用，经济负担重，对我来说，最佳法子就是让自己不忙不累，待家里按时吃药。

很显然，农民选择自疗自医与当前医疗费用的不断上升以及农民缺乏相应完善的医疗保障机制有很明显、直接的关系，政府在初级预防与保健教育方面做的工作也极其有限和匮乏，这为农民以后遭遇大病埋下隱患。

2.2 对基层医疗服务机构缺乏信任

随着江苏省对农村卫生服务体系改革的启动，农村社区卫生服务中心和农村社区卫生服务站已全面取代了建制乡镇卫生院和村卫生所，并相应对医疗设施与医务人员作出了相关规定，相比以前医疗卫生条件有了很大改善，但由于这种改革正处于起步阶段，而且所有的医疗设施和人员配置都是在原有的乡镇卫生院和村卫生所基础上改进的，一切都不规范，医疗卫生条件与医生技术水平仍然令人堪忧。就G村社区卫生服务站来说，卫生专业技术人员共有3名，其学历是高中，两名为上世纪六七十年代培养的“赤脚医生”，一名是下派的卫技人员。这致使农民对新的卫生服务站与医务人员仍保留对医务所改革前的刻板印象——不信任，加之近来在媒体曝光的医疗事故越来越多，导致农民对当地卫生院甚至大医院产生严重怀疑。

H2（女，30岁，小学教师）：上了手术台，手术刀就掌控在医生手里，三长两短说不清，我们这种一般小镇医院，太缺乏专门的高技术医疗人才了。上次还发生了孕妇分娩剖腹失败，与其冒这个风险，待家里自疗显得安全多了。

H3（男，40岁，个体）：跟社区医院相比，大医院的检查虽然多花检查费，但医生会根据检验报告单判断，好象挺科学的，心理上也挺安慰的。但我们社区医院更多的是凭“经验”，在开处方药时，也不怎么问是否对什么过敏。有社区医生凭着自己经验丰富，会直接对我们开药，还是让人不放心。也有村医诊断不清，未进一步观察、检查也不及时转诊，我朋友前阵子患急性盲肠炎，因未及时转诊以明确诊断，结果耽误病情。

从调查可以发现，农民对由乡村医生组建的社区诊所很不放心，实质是反映了农民对基层社区医院软硬件措施的不满。由于长期城乡二元结构格局的存在，导致城乡之间的医疗卫生资源分配极不平衡。目前农村大多数卫生站或卫生院基本处于维持状态，缺少资金、设备、人员，医生的治疗技术水平不高，有的卫生院能应付一般的病，严重的就可能诊断不出来，甚至误诊误治。这加剧了农民对基层医疗卫生机构的不信任，反过来又影响着农民的就医认知与行为。

2.3 大病乱投医

由于客观因素如经济条件的限制、与城市相比悬殊的卫生条件限制及文化素质低下，致使农民容易走极端，出现大病乱投医的行为。

W（普通农民）：现在我们的病一般不看，但一看就是晚期。进一次医院少则几十元、几百元，多则几千元、几万元，我们没有城里人的稳定收入，享受不到城里干部职工那样好的卫生待遇，所以，一些村里医生无法确诊的“疑难杂症”，好多人会自己去药品市场批发买药，或自己打针、输液。也有人会找去村里一些有名望的人寻方法。

当然，这样做的后果很多是收效甚微，最后钱也花光，还延误病情。很多农民，尤其是身患重病的比较贫困的农民更倾向听从村里权威人士的建议而不是医生的劝告。这可能是因为政府相关卫生部门几乎很少向农民发布医疗保健信息，乡村医生也没有对农民提供健康教育和宣传医疗保健常识的服务，使农民缺乏获得医疗保健信息的正规渠道，只能靠非正规的渠道获得零散和不确切的信息。通常在常见病的治疗上，农民多是靠自己的经历和他人的经历对各种医疗机构的医疗水平进行判断，而各种治疗信息的获得又是靠农民之间的人际传播。

3 农民就医难过程中存在的问题

3.1对大病的抵御能力与经济支付能力弱

在农村，医疗服务费用的增速已远远超过农民收入的增长，加之缺乏健全的医疗保障制度，导致农民抗大病的能力较低。特别是农民，一般平时很少体检，只有病情严重时才去医院，而由于经济能力薄弱，承担风险性疾病的能力差，这又容易导致农民因病返贫、因病致贫。虽然，新农村合作医疗已在全国推广，但是还有很多人未覆盖到该制度内，如一些家庭，虽然户口在城镇，但常年居住在农村，他们不属于农民，不能参加合作医疗，但也没足够能力参加社会保险，遇上风险性疾病，对他们造成的困难可想而知。此外的人群是農村流动人口如：外地农民工，他们在小城镇工作，也是居住于农村的弱势群体，他们的收入相当有限。当地乡镇企业一般不为他们办理社会保险，他们也不属于当地农村新农合覆盖群体，处在一个真空地带，本来应该回归到农村来解决的医疗保障问题却被农村排除在外，加之他们本身收入不佳，遇上大病，如雪上加霜，根本无法应付。

L（女，21岁，工厂工人）：我现在是纺织女工，高中未毕业就出来闯了，收入很少，母亲早逝，我和父亲撑起了这个家，父亲收入也很微薄，现在父亲得了脑瘤，而且很严重，前阵子去过南京一次，医生宣布希望不大，能问亲戚借的都已经借过了，甚至有些亲戚都不借，的确，我不知道什么时候才能还掉这些债务，外婆外公甚至直接对我父亲说：“你想累你女儿一辈子啊？”现在，病情已经严重到连吃饭吞咽都有问题了，非但病情复杂风险高，我所筹到的钱对高额的医疗费来说是杯水车薪，父亲已经放弃任何希望，他不想连累我，可我该怎么办？眼睁睁看着那天到来吗？

X（男，以前是小客车司机）：现在查出得了胃癌，我老婆辛苦一年只有一万多点，儿子还在念大专，还没毕业，住院看病有阵子了，家里已经承担的和还需要承担的医药费很多，除了一兄一弟帮忙，村委送了一千块慰问金，政府没有给予特别补助，我们家在这里应该属于贫困边缘群体了吧，也没有参加商业保险。

L的经历体现了政府在农村大病统筹方面投入的不足，对于遭遇大病的农民来说，只能依靠自己和非正式网络，导致其抵御大病风险的能力微乎其微，加上经济能力极弱，除了求助家庭、亲戚已别无选择。最终，只能放弃治疗，还拖垮家庭，因病致贫由此产生。

3.2 医疗卫生资源不足，难以满足农民需要

当前我国仍未打破城乡二元社会结构，城乡医疗资源分配极不均衡，这使农村的医疗资源无论在质量和数量上相对与广大农村的实际医疗需求都是严重不足的。一方面，乡镇卫生院的医疗水平满足不了农民看病需要，比如乡镇卫生院的卫生人员学历层次、技术水平、医疗设备等都远远低于城里医院，卫生院、村卫生室只能看一些常见病，有的乡镇医院的医生甚至连一些简单的外科手术都做不了，误诊现象时有发生；但由于大多数患者又没有经济实力到大城市大医院看病，这又造成了看病难。另一方面，因为医疗资源不足、医疗资源分布不合理，又导致农民生病后乱投医、被迫到城市医院就医等多种不科学、不合理的应对疾病方式，这反过来又加重了农民的医疗负担。虽然近来政府努力建立三级医疗卫生体系，但是乡镇卫生院的资源、人力并未得到饱和，也有专门医师被派遣到乡镇进行专家咨询，为民服务，事实上，没有多少农民能真正领略专家的医术，而下调的专家也只是暂时性的，没有利益的驱使，专家返回县医院的可能性很大。

Z2（男，35，水电工）：丈母脸上生了个良性肿瘤，恰逢听说镇卫生院来了个专家，去了几趟也未见着面，没办法，准备了1000元钱好不容易托了个关系才终于见了一面，咨询了一下，花了3000元，手术还算成功。主治医生水平高，也忙，身份金贵，你没有关系，不知道哪年月轮的到呢？

F1（男，三十左右，某乡镇企业销售）现在去个二级医院，费用其次说，毕竟医疗过程服务质量还是满意的。光是等待的时间就让人难熬，挂号还要起早一点，不然连队都排不上。诊疗时间长理所当然，但是付费时间长，取药时间也长，一次病看下来，时间、精力、金钱耗费不少。

C2的话充分体现了乡镇医疗服务能力和治疗能力、设备、人员配备都有待提高，F1则反映了去大城市就医的麻烦和曲折、难度。现在，农民的医疗需求越来越多样化，广泛化，而社区多层次的医疗服务体系并未建立起来，两者不能达到同步。由此产生有病乱投医，大病被迫城市就医及对就医心存顾虑。

3.3 医疗机构管理和调控机制市场化

基层医疗机构服务能力差、治疗能力弱，虽是导致农民看病的“一大难”。但医院市场化操作，过度消费，也是导致农民惧医的重要因素，甚至引发仇医心理现象。

W（普通农民）：现在的医疗费比较昂贵，就是挂一个号以前几角钱就行了，现在挂一个专科的要至少5元，药费也较贵，看一次感冒要四十多元，就我们来讲，你没挣到钱就没钱去看病，我们厂有个职工，看病看掉十多万，年轻这一代孩子都是独生子，双方都有父母，负担就更重啦，政府一定要考虑到医疗。

H1（女，68岁）：现在什么都敢想，就是不敢想生病。那医药费太贵了，要杀人的。生一场病，一家人都白干了，家底都要赔光了。

在调查中发现，很多村民，尤其是老年人，都怕得病，怕医生、怕住院，主要是怕因为生病导致家里变穷，给家庭和子女增加负担。在这种怕生病的情感之中，人们的心理也发生了变化，把愤怒得矛头指向了医院和医生。

Y（男，65岁）：现在医疗改革了，但是有病还是看不起，去年看胃病，看了几千元……你说，为什么国家现在对我们农民的医疗补助越多了，新农合报销的比例也提高了，但看病反而越来越贵了？……医院就是吸钱机，原来我们还觉得是干部不好，现在看来，医生最坏。社会坏就坏在医生，把好人治坏了，把钱治没了。

从怕得病到仇医，这种变化其实是可怕的，但也反映了农民在看病这件事上的无奈和绝望。随着市场经济体制的改革，政府在医疗卫生领域的投入与管理相比在追求经济上的投入是相当匮乏的，加上醫疗卫生本身存在信息不对称和产品具有外部性和公共性的特点，导致医疗卫生领域越来越趋向市场化操作，出现了主要向靠老百姓就诊收费维持运行和发展，有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入不惜损害群众利益，现在医院农民成为过度医疗、被重点对待的对象。这极易引发医患关系紧张和仇医现象。

4 结论

综上所述，通过对G村的个案研究，我们发现，在当前农村，农民看病难存在三种情形：一是缺乏健全的医疗保障制度，农民经济支付能力和大病抵御能力弱；二是城乡医疗资源分配极不均衡，难以满足农民需求；三是医疗机构管理和调控机制过度市场化。这些又影响了农民的就医思维与行为，如小病自疗自医，缺乏对医疗机构的信任，有病乱投医等。

关于如何解决农民“看病难”困境，建议从全局性出发，由社会各界共同承担责任，但是政府的主导作用是最至关重要的。建议具体可从如下政策入手：一是要加大农村医疗保健事业投入，尤其是疾病预防和保健知识宣传方面；二是要重视农村医疗卫生队伍建设，切实提升农村卫生技术人员素质；三是增设医疗救助制度，健全全民医疗保健制度；四是改革新农合制度，比如将新农合补贴直接发给农民，取消向农民收取新农合资金等；五是大力发展新农村建设，提高农民收入，增强农民抗大病的能力；六是在医疗卫生过度市场化方面，建议在农村地区，真正实行医药分离制度，消除推动药品价格不合理上升的动力；鼓励私人医生开业，形成竞争性的医疗市场，从而使医疗价格保持在一个相对合理的水平上。

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