老年重症肺炎患者凝血功能的变化及临床意义

林 化 马春林 倪 琦 (广西中医药大学第一附属医院重症医学科，广西 南宁 530023)

重症肺炎易发生全身炎症反应综合征、脓毒性休克，甚至发生多器官障碍综合征(MODS)，病死率高〔1〕。全身炎症反应综合征和MODS时，由于严重创伤、感染等刺激单核巨噬细胞系统释放大量促炎症细胞因子，这些促炎症细胞因子可以引起机体凝血功能紊乱，造成微循环内血栓形成，严重可致弥漫性血管内凝血。本研究观察老年重症肺炎患者凝血功能相关指标的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2012年12月我院综合ICU内收治的老年重症肺炎患者61例，男36例，女25例，年龄(72.9±12.6)岁。其临床诊断按2007年美国感染病学会和美国胸科学会重症肺炎诊断标准〔2〕，包括主要标准和次要标准，主要标准:①需行机械通气;②感染性休克，需要给予血管收缩剂治疗。次要标准:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数≤250 mmHg;③病变累及多个肺叶;④意识障碍或定向障碍;⑤氮质血症;⑥白细胞计数＜4.0×109/L;⑦血小板(PLT)减少＜100×109/L);⑧低体温(＜36℃);⑨低血压需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。选取本院同时期住院的30名老年普通肺炎患者作为对照组，男18例，女12例，年龄(73.2±11.9)岁。重症肺炎组及对照组均排除年龄＜60岁，近2 w内使用抗凝或抗血小板药物，以及既往有血液疾病、动脉或静脉血栓史、恶性肿瘤、严重肝病、肺纤维化、肺结核等病史者。重症肺炎组以患者入住综合ICU作为研究起点，入院28 d内患者痊愈好转出院、转出ICU或死亡作为研究终点，剔除放弃治疗自动出院或死亡的病例。根据是否发生MODS将重症肺炎患者分为MODS组及非MODS组，并根据转归将重症肺炎患者分为存活组和死亡组。检测比较入院24 h内各组患者凝血功能各项指标。所有患者均根据病情进行抗感染、祛痰、机械通气、补液、升压及营养支持等常规治疗。各组患者性别、年龄比较差异无统计学意义。

1.2 PLT计数 用EDTA-K3抗凝管取静脉血2 ml，采用日本SYSMEX-I1800血细胞分析仪进行PLT计数。

1.3 凝血五项的测定 用枸橼酸钠1∶9抗凝管取血2 ml，应用法国STAGO-compact血栓与止血分析仪分析凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件行t检验。

2 结果

重症肺炎组PT、APTT及TT均较对照组明显延长，PLT及FIB低于对照组，D-D则高于对照组(P均＜0.05)。MODS组PT、APTT及 TT较非 MODS组明显延长，PLT及 FIB低于非MODS组，D-D高于非MODS组(P均＜0.05)。PT、APTT及TT在死亡组中较生存组明显延长，PLT及FIB降低，D-D则明显升高(P均＜0.05)。见表1。

表1 重症肺炎组及各亚组与对照组及各亚组凝血指标的比较(±s)

表1 重症肺炎组及各亚组与对照组及各亚组凝血指标的比较(±s)

组别 n PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) D-D(mg/L) PLT(×109/L)740.90±0.67215.30±52.58重症肺炎组 6116.90±3.8645.44±17.9718.57±6.504.96±1.975.54±4.69151.65±76.89 t/P值 －3.102/0.004 －2.344/0.026 －2.187/0.0372.156/0.040 －4.131/0.0012.348/0.026 MODS组 2220.00±5.5262.65±20.4921.0±8.943.80±1.5110.48±5.20111.67±53.60非MODS组 3915.56±1.4238.06±9.4416.1±2.025.45±1.903.08±1.30184.36±79.49 t/P值 3.36/0.0034.875/0.0002.299/0.034 －3.284/0.0023.437/0.017 －2.337/0.031死亡组 1918.67±3.6153.57±23.8820.76±9.164.03±1.489.90±4.94107.88士54.19存活组 4216.42±3.9141.32±11.5316.40±1.855.37±2.082.77±0.98180.83±77.60 t/P值 2.189/0.0332.217/0.0362.155/0.043 －2.891对照组 3012.94±1.5031.69±5.6713.93±2.036.54±1./0.0063.772/0.008 －2.302/0.033

3 讨论

重症肺炎是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，除病原微生物的直接侵害外，还有其毒素及缺氧作为始动因子，可引起机体的微血管内皮损伤，内皮素、前列腺素A2及组织胺等炎性介质释放，引起小动脉痉挛、血小板聚集、血液黏滞度异常和微血管血栓形成，如不及时加以纠正，则会导致凝血因子消耗过多，引发一系列出血倾向。PT是外源性凝血系统常用的筛选试验，主要由肝脏合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定;APTT是内源性凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验，主要涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等;TT试验主要与血液中肝素和类肝素物质存在有关;FIB除直接参与凝血过程外还可介导血小板聚集反应等〔3〕。有研究发现，PT、APTT随着年龄的增长而缩短，FIB的含量随着年龄的增长而有增高的趋势〔4〕。并有研究指出，老年人凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原和其活性高于年轻人〔5〕。因此，老年重症肺炎患者更易出现凝血功能障碍。本研究发现老年重症肺炎患者存在凝血功能障碍，并在一定程度上反映了病情的预后。D-D是纤维蛋白降解产物中分子量最小片段，是交联纤维蛋白的特征性降解产物，是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，是目前临床诊断早期弥漫性血管内凝血最有价值的指标之一。检测血浆中D-D水平有助于血栓性疾病早期诊断和指导溶栓药物治疗，也可用于高凝状态后继发纤溶活性增加的检测。有研究表明，D-D水平与老年社区获得性肺炎的严重程度有一定相关性，可较好地评估老年社区获得性肺炎患者的预后〔6，7〕。本研究中不仅重症肺炎患者D-D明显高于对照组，MODS组、死亡组也分别较非MODS组、生存组升高，与有关研究结果一致〔8〕，说明老年重症肺炎患者存在凝血和纤溶紊乱，D-D水平越高，病情越重，死亡风险越高。

PLT在活化聚集过程中释放的递质刺激血管收缩，引起肺动脉高压，同时血小板在肺内激活补体释放花生四烯酸代谢产物和5-羟色胺，导致中性粒细胞聚集并产生毒性递质损伤肺泡毛细血管内皮，激活内外源凝血途径，使凝血因子活化，凝血系统功能增强;又由于血栓形成的消耗，导致凝血因子水平降低。本研究表明PLT降低是影响老年重症肺炎患者病情转归的一个重要因素。目前认为，严重感染抑制骨髓使PLT生成减少，PLT本身破坏增多，血液丢失，并发DIC，一些药物性因素以及免疫因素等可能是导致老年重症肺炎患者PLT降低的原因。

总之，凝血功能紊乱是与重症肺炎病情密切相关的因素，而炎症和凝血系统之间的相互作用，与感染激活机体内的凝血系统有关〔9，10〕。由于凝血及纤溶功能的失调可以促进微小血管血栓形成以及促进弥漫性血管内凝血的发生发展，对于老年重症肺炎患者要特别注意动态监测凝血功能。

1 贺鹤群，朱建华，叶继辉.重症肺炎的临床特征和死亡危险因素分析〔J〕.实用医学杂志，2010;26(19):3532-4.

2 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infect Dis，2007;44(suppl2):s27-72.

3 韩传操.凝血功能的检测及其临床意义的探讨〔J〕.徐州医学院学报，2007;27(2):124-5.

4 姜 蕾，金大伟，富宏然.年龄对部分凝血指标的影响及临床意义〔J〕.中国实用医药杂志，2007;2(14):71-2.

5 王振义.血栓与止血基础理论与临床〔M〕.第3版.上海:上海科技出版社，2004:168-9.

6 谢世良，陈永幸.老年社区获得性肺炎患者D-二聚体和C-反应蛋白水平变化及临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(17):3752-3.

7 沈 健，朱一川，徐太静.D-二聚体、C反应蛋白、降钙素原水平与老年社区获得性肺炎严重程度及预后的关系〔J〕.中国当代医药，2013;20(3):9-11.

8 Guneysel O，Pirmit S，Karakurt S.Plasma d-dimer levels increase with the severity of community acquired pneumonia〔J〕.Tuberk Toraks，2004;52(4):341-7.

9 Sharpe BA.Putting a critical pathway into practice:the devil is in the implementation details:comment on"effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia"〔J〕.Arch Intern Med，2012;172(12):928-9.

10 Jenkins TC，Sakai J，Knepper BC，et al.Risk factors for drug-resistant Streptococcus pneumoniae and antibiotic prescribing practices in outpatient community-acquired pneumonia〔J〕.Acad Emerg Med，2012;19(6):703-6.