Ⅰ期全髋关节置换术治疗晚期髋关节结核的疗效分析

邓辉 梁大伟 杨毅 龚跃昆 马珂 李彪

（昆明医科大学第一附属医院骨科，昆明650000）

髋关节结核是最常见的四肢骨关节结核，发病率占全身骨关节结核的10%～15%，仅次于脊椎结核，位居第2位[1]。近年来，发展中国家的髋关节结核发病率呈逐年上升的趋势[2]。Babhulkar和Pande[3]根据临床及放射学表现，将髋关节结核分为四期，其中Ⅲ期和Ⅳ期为晚期髋关节结核。由于早期髋关节结核的症状、体征及影像学表现没有特异性，因此很难做到早期诊断。许多患者直至进展到晚期髋关节面出现骨质破坏，关节间隙变窄甚至消失，髋关节僵硬、强直，患肢严重短缩，因此致残率较高[4]。早期诊断并及时治疗，90%～95%的患者能够保留髋关节的正常功能[5]，因此对于髋关节结核的有效、彻底、短周期治愈提出了新的要求。但就目前状况来看，国内外学者对于髋关节结核是否进行Ⅰ期全髋关节置换术仍存在较大分歧，其争论的焦点主要在于人工关节假体的存在是否会增加结核复发的风险。有学者认为，在结核病患者的活动期行全髋关节置换术，患者因手术导致抵抗力下降，局部炎症的扩散及彻底清除病灶的难度大，从而使结核复发的风险显著增加。因此，Ⅰ期感染病灶清除，放置space，抗结核治疗3个月后行Ⅱ期全髋关节置换术为绝大多数术者的选择。但也有报道认为，对晚期髋关节结核Ⅰ期行病灶清除全髋关节置换术的临床效果肯定，复发率低，缩短治疗周期，降低住院费用，减少space放置后带来的髋臼及股骨侧骨质磨损，降低Ⅱ期全髋关节置换术后假体不稳和松动的风险[6]。在脊柱外科领域，结核病灶清除加植骨，Ⅰ期内固定术已取得良好的疗效[7]7年3月至2014年2月，我院对33例33髋晚期髋关节结核患者行Ⅰ期病灶清除全髋关节置换术，均取得满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年3月至2014年2月共收治晚期髋关节结核33例，均为单侧髋关节结核。其中男20例，女13例；平均年龄44.2岁（19～65岁）；髋关节结核感染分期Ⅲ期4例，Ⅳ期29例；其中2合并肺结核（陈旧性），1例合并脊柱（L1）结核，髋关节窦道形成4例（已闭合），髋关节强直14例。患者因髋关节疼痛或畸形均无法独立行走，活动严重受限，症状开始出现到我院就诊时间平均为24.6个月（10～45个月），18例手拐辅助行走，25例使用双拐行走，其中15例患者强迫体位，患者短缩屈髋、内旋、内收畸形，21例患肢股四头

1.2 手术方法

33例患者均行Ⅰ期全髋关节置换术。术前所有患者均接受平均42.0 d（21～90 d）抗结核治疗，采用3种药物联合用药，异烟肼5 mg/（kg·d）、利福平450～600 mg/d、乙胺丁醇15 mg/（kg·d），均为口服、每日1次，所有患者经抗结核化疗期间每周复查ESR、CRP，两个数值有明显下降趋势或接近正常时行手术治疗。

首选腰硬联合麻醉，有禁忌证者选用静吸复合麻醉，采取后外侧入路，彻底清除病灶，杜绝残留死腔，股骨颈基底部截骨。选择股骨颈未受累健康骨，稀释异烟肼注射液浸泡，髋臼植骨备用。清除髋臼及大转子周围肉芽组织、死骨，特别要注意清除髋臼穿凿样病灶内的肉芽组织、干酪样物及死骨，病灶清除后，有不同程度的髋臼骨缺损[6]。稀释络合碘脉冲高压冲洗器充分冲洗创面及关节。26例髋臼骨质缺损，取自体股骨颈及股骨头未受累健康骨，用髋臼锉反转加压植骨。安放假体前于关节内撒入2 g链霉素粉剂或缝合关节囊前放入异烟肼针剂200 mg，依次植入髋臼及股骨柄假体，大部分因髋臼底或髋臼壁缺损严重或骨质疏松，髋臼假体加大2 mm压配，放置负压引流，第1日关闭，让局部抗结核药物充分发挥作用，第2日开始引流，引流管放置2～4 d，充分引流关节积血及残留结核杆菌。切除组织常规送病理检查及PCR，关节液行抗酸杆菌培养、需痒、厌氧及真菌培养。

术后常规抗结核，用药期间注意复查肝功能，在术后3 d开始拄拐下地免负重行走。出院前每周复查血常规、ESR、CRP、肝肾功能及血清蛋白质（老年人易发生低蛋白血症），改善患者营养状况。术后拄双拐3个月，复查骨盆X线片、髋关节CT、MRI以及ESR、CRP，连续6个月以上正常者可考虑停药。

1.3 疗效评估

肌较健侧萎缩，13例伴有低热。X线片、CT、MRI显示髋臼及股骨头破坏，部分患者大量死骨合并关节积脓，骨扫描提示髋关节代谢增加。术前红细胞沉降率（ESR）平均为60.6 mm/h（40～150 mm/h）；术前C反应蛋白（CRP）平均为65.1 mg/L（30～113 mg／L）。

采取术前与术后髋关节Harris评分评估患者的髋关节功能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，患者手术前后Harris评分比较采用t检验，检验水准α=0.05为有统计学意义。

2 结果

33例患者均获得随访，平均随访时间为61.0个月（5～96个月），所有患者手术均顺利完成，平均手术时间为92.5 min（60～150 min），术中无血管神经损伤及骨折等并发症，33例手术口均甲级愈合，术后标本病理结果或PCR均诊断为结核杆菌感染。33患者术后ESR恢复正常时间平均为3.5个月（2～6个月）；CRP恢复正常时间平均为3.0个月（2～5个月）。33例患者术后结核均无复发，无髋关节疼痛，无假体松动、下沉；合并肺结核感染2例术后均无复发，L1椎体结核择期行病灶清除椎体融合术后6个月愈合无复发。26例采用髋臼反转加压植骨，术后6个月均骨性愈合。

术前Harris评分平均为30.5分（20～60分），末次随访Harris评分平均为90.4分（85～97分），有明显改善（P＜0.05）。典型病例见图1。

3 讨论

晚期髋关节结核病变多样，受累范围广泛，有不同程度的脓肿、死骨和干酪样物，增生的肉芽组织及滑膜，内有大量结核分支杆菌存留[8]。结核分支杆菌有特殊生物学特性，在人体内生长慢，代时（generation time）为24～36 h，约为普通细菌代时的60倍；无菌毛、鞭毛、荚膜等粘附“配体”，活动力差，对各种材料表面粘附能力较弱[9]。在脊柱结核治疗领域，Ⅰ期病灶清除内固定或假体置换能够获得满意的临床疗效[10]，因而晚期髋关节结核感染行Ⅰ期全髋关节置换在理论上是可行的。国外有学者认为无论结核静止时间长短均有复发的危险，Kim等[11]报告活动性结核静止后10年再行全髋关节置换术的结核复发率低，但髋关节长时间僵直、失用，行Ⅱ期全髋关节置换手术操作困难，术后关节功能恢复不满意，治疗周期长，增加医疗成本。Kim等[12]还报道行Ⅰ期全髋关节置换术治疗60例髋关节结核患者，随访时间长达28年，效果令人满意。近年来，有学者开始探索活动性髋关节结核行Ⅰ期全髋关节置换术，但文献报道均为10例左右，且仅限于较轻的无严重骨破坏的活动性髋关节结核病例。

本组33例晚期髋关节结核患者，在早期、规律、联合、全程、足量的原则上进行抗结核治疗有效的前提下，术中彻底清除脓肿、干酪样坏死肉芽组织及坏死骨质，术后按术前制定方案规范抗结核治疗平均9.2个月（6～12个月），术后3、6、12个月复查ESR、CRP，连续6月以上正常者考虑停药。33例手术切口均甲级愈合，术后ESR恢复正常时间平均3.5个月（2～6个月）；CRP恢复正常时间平均3.0个月（2～5个月）。

晚期髋关节结核行Ⅰ期病灶清除全髋关节置换术的前提是规范（早期、规律、联合、全程、足量）的抗结核治疗，正是抗结核药物的发展及联合化疗应用，才使得全髋关节置换术治疗髋关节结核成为可能[2]。术前应使患者ESR、CRP明显下降或接近正常，患者全身情况需调整在良好的状态。晚期髋关节结核为消耗性疾病，目前任何治疗均有可能复发，全身情况差、免疫力低下，术后会大大增加结核复发的风险[13]。髋关节结核是结核感染的局部表现,不应忽略全身情况，提高患者免疫力是降低结核复发率的重要手段，局部应用抗结核药物可提要疗效和减少复发率[14]，术中常规将链霉素或异烟肼放入关内内和周围组织中，增加局部抗结核药浓度，提高抗结核疗效，第1日夹闭，第2日打开，术后常规留置术口引流管2～4 d，可引流出术后残留关节内的结核杆菌，降低关节内结核杆菌数量，有助于降低结核的复发率。

图1 患者，男，27岁，左侧晚期髋关节结核，术前Harris评分为35分，行Ⅰ期全髋关节置换术。术前髋关节X线片示左髋关节见习变窄，左股骨头变形，虫蚀样改变（A）；左髋MRI示左髋关节间隙变窄，大量积液及股骨上端寒性脓肿（B）；术后髋关节X线片示髋关节假体稳定，无松动下沉，骨盆向患侧倾斜（C）；术后11个月复查髋关节X线片示假体稳定无松动下沉，骨盆倾斜矫正（D），Harris评分为91分

Ⅰ期病灶清除全髋关节置换术治疗晚期髋关节结核的关键是术中彻底清除脓肿、干酪样坏死组织、坏死骨质及新生肉芽组织，防止结核杆菌残留，降低结核复发率。术前应常规行髋关节MRI，明确病灶范围，有无窦道延伸至大腿及骨盆深部组织，如果患者出现这种情况，由于无法做到彻底清创，结核复发风险较大，应谨慎行Ⅰ期全髋关节置换术。高压脉冲冲洗减少周围健康组织的继发损伤，可以快速有效的清除坏死组织、细菌，尤其对隐蔽角落优势明显，术中使用高压脉冲可大大降低结核的复发率。

本组病例均使用生物型假体，其表面为多孔状，在植入后依靠骨小梁长进假体微孔表面，使假体与骨形成紧密的生物学固定，在假体与周围骨床间形成严密压配，远期稳定性较骨水泥型假体高，晚期髋关节结核需切除关节囊、盂唇，自基底部切除股骨头，完全挫磨髋臼软骨及坏死骨，比较彻底的清除结核病灶，伴有不同程度的髋臼骨缺损[6]。取自体股骨颈及股骨头的未受累健康骨，用髋臼锉反转加压植骨，术中植骨以不影响新鲜出血骨床与臼杯微孔涂层区的直接接触为原则，尚无证据表明会增加结核复发的风险。

晚期髋关节结核在有效规范抗结核治疗下行Ⅰ期病灶清除全髋关节置换术，术中彻底清除病灶，应用局部抗结核药物，术后继续行规范抗结核治疗。该方法可解除疼痛，重建髋关节功能，提高生活质量，减少治疗周期，疗效肯定，是治疗晚期髋关节结核的一种有效手段。

本研究的不足之处：本组病例的随访时间最长为8年，10年后髋关节复发仍有可能，需要进一步延长随访时间以观察其临床疗效；共纳入33例患者，可能存在随机性，仍需继续积累相关病例；对抗结核疗效及术后停药标准均以临床症状及ESR、CRP作为参考，并无其他特异性检查，可能存在一定的缺陷；所有病例中均选择无混合感染和窦道形成患者，且对抗结核药物敏感，研究对象相对狭窄；严重骨质破坏患者是否可行Ⅰ期全髋关节置换术有待进一步观察。

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