提高产房病史书写质量措施的建立与实施

2015-09-11黄立敏曹梦迪

上海护理 2015年4期

黄立敏，曹梦迪

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

护理文件是医疗文件的重要组成部分，是患者住院期间护理过程的客观记录和真实反映，是医疗事故处理中的重要依据［1］。产房的突发事件较多，如分娩、抢救和急症等，在紧急忙碌的情况下，只能优先保证各项治疗护理措施实施，观察记录等病史书写常被暂时搁置，需通过事后补记录来完成;同时产房的患者流动性大，所以也存在病史流转快的特性。我科于2014年7月开始对产房病史书写制定并实施了具体的管理措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院为1所3级综合性医院，产房共有待产床位4张，产床2张，隔离产床1张，共有护理人员13名，其中主管护师2名，护师9名，护士2名，主要负责正常产妇产程的观察和护理;收治和护理急诊产妇包括先兆早产有宫缩的、胎膜早破未临产的、前置胎盘有阴道流血的等;负责产科、妇科病房的清宫术、人工流产术的手术辅助以及各种产科急症的抢救和护理工作。所有病史都由文字书写部分和电子病历部分组成，文字书写主要有体温单、分娩经过记录单、生产记录单、婴儿记录单和催产素引产观察记录单、粘贴单、健康教育单;电子病历部分主要有一般护理记录单、入院评估单、在院评估单、医嘱单和手术护理记录单;书写的格式都按护理部要求并结合产科的特点进行书写和录入。

1.2 查找护理文件书写中存在的问题选择2014年4—6月所有流经产房的病史189份为对照组，其中包括自然分娩病史128份，急诊剖宫产病史23份，计划生育病史38份。由护士长每天对产房所有病史进行检查，护士长休息日由代理护士长负责完成检查工作，对于中夜班未检查到就流转到产科病房的病史，做好交班，由相关负责人到病房跟踪检查，将所有病史中查到的问题都记录汇总在病史问题记录本中。

1.3 病史书写管理措施的建立

1.3.1 制定标准化书写模板由产房护士长和产房质量控制员根据上海市产科质控检查要求标准将产房专科性的护理书写记录制定标准化模板。主要包括:①分娩经过记录单:按医嘱要求按时检测产妇的宫缩、胎心、宫口扩张情况，第1产程中潜伏期要求1 h测胎心1次，活跃期每30分钟测胎心1次;第2产程每10分钟测胎心1次，同时注意宫缩、宫口扩张及阴道流血情况并及时记录。产程过程中有任何紧急情况处理过程都要在病史中显示记录并做好评估。②催产素引产观察记录单:每30分钟观察胎心、宫缩1次，根据宫缩情况调整滴速，首次从8滴/min开始，需2名护士核对并双签名，宫口开至3 cm或产妇宫缩频繁或胎心异常需及时告知医师，遵医嘱予以处理。③生产记录单:产后每30分钟观察宫底高度、恶露的色量、膀胱充盈情况;接生者必须与辅助护士清点接产用的器械、纱布、缝针并双签名确认;婴儿手标带也需双人核对并签名。根据模板内容进行相应培训，尤其是工作5年内的职工需增加培训的次数和频率。

1.3.2 制定书写质量检查措施采用自查和互查相结合的方式，每份新入科病史均需书写者自查后由共同当班者进行双人核查;对自然分娩的病史由接生者与辅助者双人检查，保证病史书写完整;护士长白天对科室内新入院、手术、分娩患者病史每份查阅，对中夜班流出产房的病史做到跟踪查阅，最终把关，护士长休息由代理护士长完成，对存在问题记录在病史书写问题登记本上，对于工作责任心不强等原因造成的问题需及时反馈至当事人，予以思想教育，并设立奖罚机制，以保证书写质量。

1.3.3 每个月的质控例会由病区质控员对病史书写问题登记本上的问题组织全体护士进行分析讨论，规范并指导正确书写;加强法律知识的学习，提高护理人员的法律意识。培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，并时刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。

1.3.4 针对产房常见合并症、相关手术及危重病等，有计划地组织业务学习，由产房护士轮流负责收集材料，组织讲课，以提高护士主动的学习能力，增加对专科知识水平和观察能力，并正确地反映在护理文书的记录上。

1.3.5 鼓励在职护士参加不同层次的护理高等教育，提高护理专业知识及整体化护理相关知识水平，以提高护理病历书写质量。

1.4 评价方法病史检查标准均按我院护理文件书写质量要求执行，检查内容为病史中护士对患者在产房中观察、治疗、护理而书写的所有护理文件。将2014年4—6月份的189份病史书写情况与2014年7—9月(新措施实施后为观察组)的192份病史书写情况进行比较。

1.5 统计学方法所得数据采用统计描述和 χ2检验。

2 结果

2.1 两组病史书写情况观察组192份病史中，检查出缺陷病史21份，占10.9%;对照组189份病史中，检查出缺陷病史54份，占28.6%，两组比较，χ2值 =18.700，P 值 =0.000。

2.2 两组病史书写缺陷情况见表1。

表1 两组病史书写缺陷情况

3 讨论

3.1 护理记录的重要性护理文件书写质量在一定程度上反映了护理质量，产房护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护士书面沟通的一个重要渠道，在医疗侵权诉讼中，是护方举证的重要资料［2-3］。《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制体温单、医嘱单和护理记录单等客观资料，这对护理人员的记录工作提出了更高的要求。护理管理者应采取有效的管理措施，提高护理文件书写质量，保障医患双方的权益。

3.2 书写环节质量控制提高了书写质量从两组检查病史统计数据来看，在新的措施实施前，护理记录单漏项、缺项的情况最多，其次则是由于紧急情况多造成的笔误现象，再者就是一些体温单和医嘱上的缺陷。通过新措施的建立与实施，对产房护士进行针对性的培训指导，增强病史书写重要性的意识之后，再次检查病史后统计发现病史书写缺陷的现象有所改善，由统计数据得出，虽然最主要的问题依然集中于护理记录单的漏项、缺项，但是在抽查的护理病史当中，缺陷病史的比例有所下降，有缺陷的病史从28.6%下降至10.9%，前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 有助于提高临床护士的工作责任心护理工作中“三查七对”不仅仅在护理操作上要严格执行，在护理书写中也有着同样的重要性。通过每份病史的自查与互查，每个月的质控例会分析及讨论，科室护士的组织协调能力、分析和解决问题的能力均有了一定程度的提高。

3.4 有利于提升护士的专科护理水平每个月对不同病例的学习和讨论，均是护士自己收集资料的，通过广泛的查阅资料，制作课件等工作，护士的专科理论知识更扎实了，也能更好地应用于护理书写中。