儿童与老人用药当谨慎

李新刚

使用任何一种药物均会存在潜在的风险。相对于青年和中年人群而言，儿童与老年人用药后的风险更大，这主要是由于儿童的身体各器官未发育完全，而老年人则处于各器官的衰老阶段，这使得他们对进入体内的药物的处置能力下降，用药后不良反应的风险增加。因此，高龄或低龄患者的用药应该引起我们的高度重视。

儿童的用药特点

儿童的身体处于迅速生长发育的过程中，其解剖、生理和心理等功能均未成熟。多数药物在儿童的反应与成人有很大差异，即使在不同年龄段的儿童也不尽相同。

目前临床上儿童用药多是利用小儿的体重、年龄或体表面积，依据成人的剂量进行折算，例如：70公斤的成年人用药剂量为500毫克，则35公斤的儿童则用250毫克。这是一种经验用药，实际上是把儿童当成了按比例缩小的成年人，并未充分考虑儿童的生理特点。这主要是由于从伦理学角度讲，儿童不宜作为临床研究的受试者，使得儿童用药的真实研究受到限制，很多药物没有儿童用药的临床资料和安全性数据。因此，儿童安全有效的药物治疗，必须引起广泛的关注和高度的重视。

我们可以将儿童分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期，下面分别对处于这几期的儿童的用药进行说明。

新生儿期：肝功能尚未成熟

新生儿胃排空时间较长（可达6～8小时），使得在胃内吸收的药物较完全。新生儿胃排空与胎龄和日龄有关，年龄越小则胃排空时间越长。同时新生儿的肠黏膜通透性高，使得药物的肠道吸收增强。

肝脏是多数药物代谢的场所，对于肝功能尚未成熟的新生儿而言，肝脏药物代谢酶活性是肝脏代谢的决定因素。在1岁之前，小儿的CYP1A2酶活性仅为成人的50%，1岁之后才能达到成人的活性水平。这种发育模式使得经CYP1A2酶代谢的药物在新生儿中的代谢变慢，用药剂量不当易中毒。此外，新生儿肾功能的发育不全使其对药物的排泄率也较少。

婴幼儿期：胃内pH值较高

婴幼儿期包括婴儿期和幼儿期，婴幼儿期体格生长显著增快，器官功能渐趋于完善。婴幼儿胃内pH值相对较高，因此口服酸不稳定药物（如青霉素G）比年长儿具有更高的生物利用度。相反，对于弱酸性药物（如苯巴比妥），年幼儿为了达到治疗浓度，则需要加大口服剂量。婴幼儿的体液有所下降但仍高于成年人。

儿童期：

1.易发生电解质紊乱

儿童期包括学龄前期和学龄期。儿童期的儿童新陈代谢旺盛，循环周期较短，一般对药物的排泄速率较快，但对水、电解质的调节能力较差，对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物特别敏感，较成人易于中毒。 如利用利尿剂极易引发电解质紊乱，出现低钠、低钾血症，应间歇给药，且剂量不宜过大，以便及时调整。而在低氧血症、酸中毒时使用异丙肾上腺素，可增强其毒性反应，引发室性心动过速。

2.对某些药物特别敏感

儿童期正处于生长发育的特殊阶段，因此对影响神经、骨骼发育和内分泌的药物特别敏感。长期服用中枢神经抑制剂可造成中枢神经的损害;长期服用肾上腺皮质激素可严重影响儿童生长发育，引起儿童肾上腺皮质功能不全或萎缩;长期使用雄激素可使骨骼闭合过早，影响儿童生长，甚至使男童性早熟，女童男性化。

3.用药依从性不佳

这一阶段的儿童用药依从性不好，忘服、漏服、擅自减药、停药等现象时有发生。因此，家长要按医嘱及时给儿童用药，注意观察疗效及不良反应，如抗癫痫药物的使用。癫痫患者约80%起病于儿童期，其治疗是一个长期的给药过程。而抗癫痫药物的血药浓度与其毒副反应密切相关，药量不足或超量都可能使症状不能控制，超量还可导致症状频繁发作或加重，对儿童的身心健康造成伤害。

4.可产生特异质反应

这一阶段的儿童体内酶系统基本发育成熟，但某些药物对具有特异质的儿童可产生严重的特异质反应。如有特异质的儿童服用异烟肼后于体内代谢缓慢，易导致多发性外周神经炎;红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的儿童服用伯氨喹易引起溶血反应;有的服用氯霉素、苯巴比妥、磺按类药物可发生中毒性表皮坏死等。因此必须熟悉药物使用方法及注意点，以便采取必要的措施。

老年人的用药特点

老年人器官功能减退和身体组成比例的变化，会使药物疗效产生改变，主要的特点是：影响药物的代谢和排泄;对大多数药物敏感性增加，作用增强;对少数药物敏感性降低，需要使用更大剂量，药物的耐受性降低，不良反应增多;肝、肾功能的减退，造成药物半衰期延长，引起体内药物蓄积中毒等等。

1.老年人胃肠吸收功能减退

老年人胃液分泌机能下降，胃内pH值上升，消化道的运动性能降低，同时随着全身血液循环速度的减慢，消化道的血液量随之下降。老年人胃肠吸收功能减退。但由于胃肠蠕动减慢，药物在胃肠中停留时间及与肠道吸收表面接触时间均延长，故总吸收量影响可能不明显。

但是，对于靠主动转运来吸收的药物（如维生素B1、维生素B2、维生素B12、维生素C、铁、木糖、钙等），由于吸收药物所需的酶和糖蛋白等载体数量减少，故吸收功能减弱。如老年人胆汁分泌减少，脂溶性维生素吸收不良，加上维生素D3形成减少，肠上皮细胞中运钙蛋白形成不足，造成钙吸收减少，血液中普遍缺钙，易引起骨质疏松。

2.单位体重投药量增加

老年人机体组成成分发生改变，细胞内液减少，身体总水量减少，脂肪组织增加，因此水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加，如吗啡、乙醇、水杨酸盐、青霉素等;脂溶性药物分布容积增大，作用持续较久，半衰期延长，易在体内蓄积中毒。老年人的体重呈减少趋势，使单位体重投药量增加，再加上人体水分所占比例下降，所以大多数药物在老年人组织中的浓度是增加的。

老年人用药注意事项

1.用华法林易引起出血

老年人血浆白蛋白含量减少，使血中游离型药物浓度增大，药物向组织分布的程度也会增加，使药物分布容积增加，易出现不良反应，尤其是与血浆白蛋白结合率高的药物，如华法林，在老年人血浆里结合得少的原因是因为老年人血浆蛋白浓度低，所以老年人用华法林不良反应大，易引起出血。此外，与白蛋白结合率高的药物如普萘洛尔、苯妥英钠、地西泮、保泰松、地高辛和水杨酸盐等，老年人用时应注意减量。

服用地西泮应减量

由于老年人肝细胞减少，肝微粒体酶的活性降低和肝血流量减少，使代谢能力下降，药物代谢减慢，造成药物蓄积，引起不良反应。如地西泮，20岁时其半衰期为20 小时，80岁以上为90小时，其毒性反应率从1.9%上升到7.1%～39%，故老年人服用地西泮剂量应减半。对于主要经肝脏代谢的药物，如利多卡因、咖啡因、氨基比林、普萘洛尔等，要注意减小用量，或延长服药的间隔时间。

2.用地高辛等应延长用药间隔

肾脏是排泄的主要器官，自40岁后，肾血流量减少，导致肾小球滤过率和肾小管排泄能力按每年1%的速度递减。因此，老年人药物清除率降低，使用主要经肾排泄的药物时，易在体内蓄积而造成中毒。如地高辛、氨基苷类抗生素、青霉素G、苯巴比妥、乙胺丁醇、西咪替丁及磺酰脲类降糖药等，都可因肾功能减退而排泄减少，从而显著延长半减期，并有蓄积中毒的危险，所以，老年人在使用这些药物时应相应减少用量或延长用药间隔时间。

综上所述，年龄是影响药物临床疗效的重要因素之一，对于低龄的儿童和高龄的老年人的用药尤需特别谨慎。没有安全的药物，只有安全的用药方法，掌握了年龄对药物影响的相关知识以后，我们可以将年龄这一危险因素对我们的不良影响降到最低。