MDT十年，肿瘤治疗走出“盲人摸象”

黄祺

多年前有外国肿瘤医学专家到中国访问时，看到中国患者的就诊流程是这样的：如果患者先看外科，那么就先做外科手术治疗;如果患者先看内科，就先做化疗。在这种情况下，患者得到的治疗方案似乎取决于“运气”，而不是严谨的医学。

现代医学分科越来越细，但从疾病的角度出发，单一的科室或者专业无法准确地诊断疾病和制定治疗方案。特别是肿瘤的治疗，由于病情复杂，治疗过程中容易顾此失彼，给患者带来更大的伤害。

大约20年前，MDT（多学科综合治疗）的概念从美国医疗界兴起，10年前，MDT被引入中国，复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）是最早推行MDT的医院之一。MDT正是要解决肿瘤治疗中的“盲人摸象”困局，这种新的治疗模式，建立起外科、内科、放疗科、病理科、影像科等相关学科的有效沟通，对病例进行多学科讨论，为患者制定最“合适”的治疗方案。

MTD模式在肿瘤医院推行10年，从治疗效果、患者就医感受、促进学科发展上都已体现出明显效果。

让医生术业有专攻

MDT究竟是什么意思？要解答这个问题，首先必须回到MDT概念诞生的地方——M.D.安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）。M.D.安德森癌症中心是一家位于美国休斯敦的肿瘤专科医院，也是世界公认的最权威的肿瘤医院。1941年建院之初，这家医院就很重视肿瘤病例讨论会（Tumor Board Conference），到了1997年，MDT概念和模式得以明确和完善。当时，M.D.安德森在全美率先全面实施肿瘤亚专科化临床路径，这更加需要学科之间的合作，医院强调以器官系统为中心在各个亚专科之间开展协作。

2008年，医院对门诊设置了“大手术”，按肿瘤部位分设八个专病门诊。

在M.D.安德森癌症中心，所有的器官组织系统都有MDT。每个MDT组由包括肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤病理、肿瘤影像、肿瘤放射、肿瘤遗传咨询、肿瘤护理、肿瘤临终关怀等专业人员参加。一般每个MDT组每周进行一次讨论会，每次讨论5-8个病例，大约1到1个半小时。参会人员对每个病例的病理诊断、影像学特征，临床现状及家族史、外科手术指征、放化疗的利弊等作全面的评估，在此基础上医生们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供“一站式”服务。在采用具体治疗方案之前，相关医生还需与病人沟通提供细致的咨询服务并要得到病人的确认。

本世纪初，信息技术的发展给MDT提供了技术上的基础，MD安德森率先应用电子病历及信息化医学将MDT推入全新的时代。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医生随时随地可了解病人的全部医疗资料，包括病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等。

M.D.安德森在MDT上积累了丰富的经验，其他医院纷纷前往学习，这一模式逐渐被各国医疗界同行效仿。肿瘤医院与MD安德森癌症中心是姐妹友好医院，医院的骨干医生被送往这家医院进修学习，包括时任医院副院长的郭小毛在内的医生们，被MDT模式深深吸引。2005年，带着国际肿瘤医学界最新的观念，肿瘤医院开始推行MDT模式。

MDT概念诞生于美国M.D安德森癌病中心。世界各地医院纷纷效仿它的医疗流程和理念。

MDT的基础是多学科的诊治团队，2005年，肿瘤医院先后成立了乳腺癌、大肠癌、胰腺肝胆肿瘤、泌尿男生殖系统肿瘤、胸部肿瘤、胃癌、头颈部肿瘤、淋巴瘤、妇科肿瘤、鼻咽癌、甲状腺癌、软组织肿瘤12个多学科综合诊治团队。每个多学科综合治疗组设置一位首席专家，由他/她作为该癌症诊疗的领头人，带领来自外科、放疗科、化疗科以及各诊断部门的专家一起组成一个紧密联系的团体，在相关领域内对患者进行“个体化”的综合治疗。

肿瘤医院副院长吴炅介绍，MDT小组每周都会进行一次多学科病例讨论会，针对疑难病例，来自诊断和临床一线的医生共同商讨，为患者制定出最合适的、最有效的治疗方案，最大限度提高患者的生存质量，延长生存周期。吴炅告诉记者，与多科会诊不同的是，MDT小组人员相对固定，病例讨论也是制度化的。

医院设立了一个MDT办公室，办公室就像一个资料库和调度室，各个MDT小组将有必要转诊的病例向办公室汇报，办公室会调集资源，为病人寻找更加合适的治疗小组或者临床研究项目，实现了医院内的转诊，让病人得到更加丰富的治疗资源。

自从有了12个多学科综合诊治团队，医生原本依据科室划分的概念逐渐淡化，转而融入各个团队进行了相关诊疗工作。各科室的医生也都会有自己“主攻方向”的几大肿瘤。诊疗模式经过“动刀”之后，医生们的工作随之也发生了巨大的改变。过往，一位肿瘤内科专家几乎要涉及所有癌症化疗方案的制定。但是如今他如果加入“乳腺癌”或“胃癌”诊治团队，他的主攻方向也相对集中，在保障时间和精力的前提下，更好地发挥“术业有专攻”的优势，在自己的领域内不断深入研究，更好地优化治疗方案，提高疗效。

各科医生坐进一间诊室

随着MDT模式的推进，医院的硬件设施和流程设计，也开始进行相应的改造。

肿瘤医院每年的门诊量超过100万人次，其中三分之二的患者来自外省市。过去传统的分科设置下，初诊病人来到医院往往无所适从，不知道自己该挂那个科室。2008年，医院对门诊设置动起了“大手术”——彻底打破普通门诊格局，把原先按科分设的外科、化疗科、放疗科、中医科的就诊模式，改为按肿瘤部位分设八个专病门诊。这番伤筋动骨的大改革，目的只有一个——方便病人，让每个前来就诊的患者挂号更直观、更能“有的放矢”，同时力争让更多肿瘤病人都能得到多学科的综合诊疗，在最快的时间内获得最佳的疗效。

现在走进肿瘤医院，可以看到明显的“专病门诊”标志，头颈部肿瘤、乳腺肿瘤、腹部及软组织肿瘤、泌尿系统肿瘤、肝胆胰肿瘤、胸部肿瘤、妇科肿瘤、化疗及淋巴瘤等八个“专病门诊”的分科方式替代了传统的分科。每个诊区内都配有一个服务台，患者挂好专病门诊之后，只需根据挂号单显示的楼层和诊区，便能方便地找到对应的诊室。每个诊区的候诊区域和诊室之间都有一扇小门，只有在服务台刷过卡的患者才能通过小门进入诊室。就诊流程的改造，既保证了门诊秩序，又为患者提供了安静、私密的就诊环境。

除了八个专病门诊，医院与12个MDT配套开设了联合门诊。吴炅介绍说，各个病种的首席专家将外科、内科、放疗科、病理科等相关医生集结在一起，患者在这里可以得到最精确的个体化综合治疗方案。在肿瘤医院的就诊患者中，有很大一部分是肿瘤复发或者疑难杂症患者，对于这一类患者来说，一周一次的多学科联合门诊，为他们大大节省了诊治时间和治疗成本。

就医更加方便、诊治更加精确、治疗方案个体化——这些，是MDT模式推行以来，患者可以直接感受到的改变，在患者看不到的地方，更加深层次的改变也因MDT而发生。

肿瘤是一种非常特殊的疾病，肿瘤治疗需要医生根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。也就是说，肿瘤治疗需要“个体化”。但另一面，过去，不同医生根据自己掌握的技能和资源，为患者制定不同的治疗方案，难以实现肿瘤诊治的规范化，患者的治疗效果无法得到保障。MDT模式有效地解决了个体化和规范化之间的两难。

肿瘤医院副院长、泌尿外科主任叶定伟回忆说，12年前在美国学习的经历，让他真正了解了什么叫“国际标准的肿瘤规范化的手术”。“在M.D.安德森癌症中心我看到，针对前列腺癌、膀胱癌、肾癌等不同的肿瘤，如何把手术与放疗、化疗有机结合，不同治疗方法的顺序时机如何安排，放化疗的剂量多少，即使是同一种病，不同个体的治疗也不一样。这就是在规范化的同时，遵循多学科的综合治疗理念，从而最大限度提高治愈率。”

1999年初回国后，叶定伟立即建立与M.D.安德森癌症中心接轨的手术和综合治疗规范。“比如淋巴结清扫多少范围？手术后何时开始辅助化疗？每一个细节的严格规范，才使所有治疗手段在规范化的前提下进行。如果早期处理不规范，早期的肿瘤就变成了中期，将延误病人的诊治。”

手术、放疗、化疗是肿瘤治疗的三大法宝，哪种方法更有效，不能一言以蔽之。然而，在叶定伟回国初期，国内鲜有多学科综合治疗的概念，肿瘤治疗全靠外科医生“一把刀”。

“对于肿瘤没有完美的治疗方式，但多学科协作综合诊治模式被国际认为是当前最先进的治疗理念。通过多学科综合讨论，达成一个最有益、最适合于患者的治疗方案，用效果来说话。”叶定伟介绍说，在没有多学科综合治疗团队时，患者将一个一个检查项目落实完成，在多个科室分别找专家看病，诊治效果不佳姑且不说，时间上就要耗费两周到两月，而通过多学科综合团队的多学科讨论，“一站式”提供病人诊治方案，从看病到拿到最终治疗方案仅仅一至两天的时间，而且方案往往是最优化的。

MDT提高治疗效果

每周三早上，乳腺癌多学科综合诊治团队举行疑难病例多学科讨论。

5年前，美国杜克大学医学中心胸外科主任托马斯教授，到肿瘤医院“蹲点”，一连两天跟着医院胸部肿瘤多学科综合治疗首席专家陈海泉教授，体验医院的医疗流程。考察结束，托马斯对胸部肿瘤多学科治疗小组的工作给出了很高的评价。他说，过去只知道中国有不少优秀的临床医生，“但是我没想到这里也有很好的肿瘤团队，放疗的、化疗的、病理的、外科的、放射诊断的，多学科在一起，有很好的合作，并且成为一种常规。”

现在，MDT模式在肿瘤医院日臻成熟和完善，从治疗效果上，已经可以看到MDT带来的变化。

乳腺癌多学科综合诊治团队首席专家邵志敏教授介绍，仅以乳腺癌为例，如今I、II期病例结合分子分型可选择保乳手术+放疗，根据预后指标加或者不加化疗，或者手术后放疗加内分泌治疗等不同手段，从而使5年生存率分别达到94%、85%，术后局部复发率为9%，I期病例的局部复发率更是低于2%，疗效已经达到国际领先水平。

中国癌症病种图谱近30年发生了很大的改变，肠癌已经成为高发的癌症，给医疗带来更大的挑战。肠癌多学科综合诊治团队首席专家蔡三军教授告诉记者，医院大肠外科10年来积极地推广多学科的综合治疗模式，基于“规范”和“协作”两个目标，为每位患者量身定制出既符合诊疗规范又具有个体化特色的治疗方案。“也正是基于整个过程的规范化治疗，目前，我院大肠外科患者I期5年生存率94.3%、II期84.5%、III期62.9%，均已达到国际水平。”

在尝到“甜头”之后，蔡三军教授在全国大小学术会议上，反复宣传MDT理念，分享协作经验。蔡三军教授认为，MDT最重要的两个原则，一是多学科综合协作，二是规范化治疗。“我常常这么比喻：多学科综合治疗就是给临床医生穿上最好的‘弹簧鞋’，给你力量，让你跳得更高。”

胰腺癌治疗的改变也是一个非常典型的例子。胰腺癌患者的病死率极高，胰腺癌引起的死亡率几乎与其年发病率相当，已经取代肝癌坐上了“癌中之王”的“宝座”。上海等一线城市的胰腺癌发病率已经与欧美国家相近，上海市疾控中心发布的最新癌情数据显示，胰腺癌已跻身本市常见恶性肿瘤的前十位。

目前，手术根治仍然是公认的治愈“癌中之王”并使患者获得长期生存的唯一手段。“然而由于胰腺癌具有易转移、易侵润后腹膜神经丛的生物学特性，其恶性程度常较其他肿瘤要高，可切除的患者比例低，手术难度更大，患者预后更差，这成为胰腺癌治疗的最大障碍”， 胰腺肝胆肿瘤多学科综合诊治团队首席专家倪泉兴教授表示，“在胰腺癌诊治中，过于保守的治疗、过于冒进的治疗，甚至不当的治疗并存，因此制定适合我国国情、具有可操作性的、尽可能统一的胰腺癌诊疗规范势在必行。”

通过近600例接受根治性手术的胰腺导管腺癌患者的长期随访，倪泉兴教授的科研团队发现，单纯手术切除率的提高并没有给胰腺癌患者带来的长期生存获益。医生们都希望打破胰腺癌临床诊治的“瓶颈”。倪泉兴教授的团队在国内开展胰腺癌早期诊断和以手术为主的胰腺癌综合诊治研究的实践，为破解这些难题提供了新的思路。“对于胰腺癌这样高风险的疾病，首次手术往往起至关重要的作用，甚至决定患者的命运，当然仅仅依靠外科手术不可能完全解决问题。对于诊断不确定的患者，是否可以手术？没有手术机会或者是暂时没有手术指征的患者，能否通过进行适当的术前新辅助治疗和支持治疗重获手术机会？不能手术的患者如何获得更好的生存机会？等等，这些都需要多学科领域的专家共同探讨，通过讨论，制定合适的、科学的治疗方案。”

吴炅认为，MDT模式不仅促进肿瘤治疗效果的改善，多学科综合化治疗及随访资料的完善，也为临床科研积累了宝贵的资源，而科研成果转化为诊疗规范，提升到共识和指南，最终会促进国内肿瘤治疗的规范化。