优化北京城乡一体化居民医保制度

王红漫

【摘要】我国现行的基本医保是根据户籍制度及是否就业划分，三大医保制度保障水平各不相同。多种医保制度并存的格局不能很好地适应社会发展和群众保障需求，束缚了我国医疗保障的发展进程。党的十八大报告明确指出要“整合城乡居民基本医疗保险制度”，这标志着我国医疗保险制度即将由城乡二元结构向统筹城乡发展转变。如何在制度设计上打破医保城乡二元分割的格局，实现城乡整合、统筹发展，是当前亟待解决的问题。

【关键词】 城乡一体化 居民医保 问卷调查 【中图分类号】F291.7 【文献标识码】A

北京市哲学社会科学规划重点项目（11JGA001）着重探讨北京城乡一体化居民医疗保障制度的相关问题，既是医疗保障领域的前沿热点之一，也是对我国医疗保障体系未来发展道路的探索。课题组对北京市进行三年跟踪研究，分析了当地居民对基本医疗保险满意度、居民自由选择意愿及其影响因素，并对居民自由选择医保制度的可行性进行了探讨。调查采用多阶段分层随机抽样的方式，在北京经济发展好中差的6个区县中对当地城乡居民在2010、2012、2013年的基本医保情况进行问卷调查。运用调查得到的三年实证数据，选择测量医疗保险满意度相关的21个变量，计算Cronbach's α值为0.874，说明问卷具有较好的内在一致性。每年回收的有效问卷均为600份，三年共1800份。2010、2012、2013年的调查样本在性别、年龄、教育、医保类别方面与总体的差异均无统计学意义（P>0.05），样本的代表性较好。

北京城乡居民对三大基本医保的综合满意度：城镇职工相对最高、城镇居民其次、新农合相对最低

通过因子分析对测量医疗保险满意度相关的19个变量（报销比例知晓度、起付线、封顶线、报销比例、门诊报销比例、住院/大病报销比例、报销比例总评，报销程序知晓度、报销手续繁琐度、报销地点远近、报销时间长度，缴费额度知晓度、缴费程序繁琐度、缴费总评，定点医院距离远近、定点医院医疗水平、定点医院医护人员态度、定点医院收费水平、定点医院总评）进行赋权，建立参保人满意度的综合评分模型。

利用主成分分析法提取公因子，前6个特征根大于1，因此提取6个公因子，总的方差贡献率为75.850%，能较全面地反映问卷信息；对初始因子载荷进行方差最大旋转，每个变量都在其中一个公因子上有较高的载荷值（大于0.4）；说明问卷具有较好的结构效度。根据每一个公因子上载荷较大的原始变量，对其实际意义进行解释。第一个为“报销比例满意度因子”，第二个为“定点医疗机构满意度因子”，第三个为“报销程序满意度因子”，第四个为“政策知晓度因子”，第五个为“起付线与封顶线满意度因子”，第六个为“缴费额度满意度因子”。采用回归法计算出因子得分，根据各变量的系数确定其实际权重，得出居民的综合满意度评分模型，将数据代入，发现北京市城镇职工的综合满意度相对最高、城镇居民其次、参合农民相对最低，北京市现行基本医保满意度存在制度之间的差异，一定程度上与北京市现行基本医保存在城乡二元分设、三维分立运行、制度差异化设计有关。

北京城乡居民对三大基本医保的自由选择意愿：城镇职工、城镇居民、农村居民中分别有42.8%、44.1%、43.9%选择其他水平的医保

如果打破北京市目前根据户籍、是否就业划分的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，允许居民自由选择医疗保险种类，对居民希望参加的医保种类与实际参加类型进行交叉列联分析。发现调查对象中城镇职工、城镇居民、农村居民中均有一定比例愿意选择其他水平的医保类型，分别为42.8%、44.1%、43.9%。一方面说明现行医保制度人为分割了不同人群、尚不能满足所有居民的需求，另一方面说明北京市现行三维分立的基本医保制度使得参保人根据自身需求灵活选择医保制度的可选择性受到限制。

运用多值logistic 回归模型，分析影响北京居民自由选择医保种类的人口及经济学变量。结果显示，年龄、个人年收入、家庭年收入、家庭人口数、医疗支出占消费比、家庭年支出、性别、受教育程度、户口、工作为自由选择的影响因素（P<0.05）。

居民自由选择医保制度的可行性（个人筹资）：北京居民个人缴费占城乡居民平均收入水平的比例仅相当于同时期北京城镇居民烟草与酒和饮料消费支出的水平

所谓城乡一体化医疗保障，就是把城市与乡村、城镇居民与农村居民的医疗保障作为一个整体，统筹谋划、综合研究，通过体制改革和政策调整，改变医疗保障的城乡二元结构，实现城乡医疗保障在政策上的一致，全面、协调、可持续发展。针对北京市基本医疗保险制度现存问题，北京市哲学社会科学规划重点项目（11JGA001）课题组提出了实施城乡一体化居民医疗保障制度的具体模式：将三大基本医保制度纳入同一制度框架，并按现行医保各自的平均水平设置高、中、低三种档次供居民自由选择，首先实现地区医保的城乡一体化发展，然后逐步推广至全国。该种模式是在国家卫生大政方针和卫生体系不变的前提下，与社会发展相适应的卫生政策，既可满足群众对医疗保险的不同需求，又充分利用现有资源，以最小的改革成本换取最大的改革效果。

通过对建立统一基本医保制度的北京居民个人筹资进行测算，在三个调查年度内分别为412.60元、825.81元和720.30元。北京居民个人缴费占城乡居民平均收入水平的比例分别为1.54%、2.45%和1.93%，仅相当于同时期北京城镇居民烟草与酒和饮料消费支出的水平（根据《中国统计年鉴2013》，2012年北京市城镇居民烟草与酒和饮料消费支出占城镇居民可支配收入的2.4%），对居民来说是可行的。

居民自由选择医保制度的可行性（政府筹资）：随着经济发展，政府跟进相应的物力财力后可行，而且可以使百姓与政府同时受益

通过定义优良性指标、建立模型，根据缴费和补偿水平等条件的不同，对构建统一基本医保制度的政府支出进行测算得出，若允许居民自由选择医保，北京政府在三个调查年度内需增加支出占财政总支出的2.90%、4.12%和4.30%。随着经济不断发展，政府跟进相应的物力财力后应当是可行的，而且可以使百姓与政府同时受益。在进一步实施的过程中，由于不同特征人群的经济水平、对医疗服务的需求等不同，导致对医疗保险各个的满意度具有差别，故可针对群众的不同需求在一个制度下分别设置多档可供选择，推行“一个制度，多种费率，多种待遇”，以便让城乡居民易于接受，同时当地政府在财政负担上也相对承受得起。

（作者为北京大学教授、博导）

注：本文为北京市哲学社会科学规划重点项目“北京城乡一体化居民医疗保障制度研究”（项目号：11JGA001）阶段性成果。

责编/谭峰 美编/于珊