当肿瘤治疗不再迷信手术刀

现在，外科医生不再比谁开的刀难，而是考虑这个刀该不该开，应该早开还是晚开，是不是先化疗再开效果更好。

“好多人一想到来肿瘤医院就压力大，其实现在肿瘤的治疗已经发生了很大的变化，没那么可怕了。”叶定伟主任讲这话，神色自信而轻松。这种轻松需要底气，更需要数据的支持。

作为复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）泌尿科主任，从医近30年的叶定伟医生，见证和参与了泌尿肿瘤治疗从理念到技术的巨大改变，患者的生存率也得到大大的提升。特别是最近的十年，肿瘤医院泌尿科肿瘤治愈率和生存率显著提高，前列腺癌的五年生存率由40%跃升至80%。叶定伟主任告诉记者，2005年肿瘤医院率先成立泌尿肿瘤多学科诊治团队，他担任首席专家，推行MDT诊治模式，治疗效果的明显改善与这一新的尝试有着直接的关系。

肿瘤医院是中国规模最大的肿瘤专科医院之一，全国各地的患者、特别是疑难杂症患者，满怀着期待到肿瘤医院寻求帮助。

所谓MDT模式，指的是多学科综合治疗，这种起源于美国的医学概念，让各个专科医生抛弃“各自为政”的传统诊疗流程，特别对于过去“迷信”手术刀的外科医生，是一个巨大的挑战。

6月14日，肿瘤医院承办的“2015泌尿肿瘤MDT浦江论坛”在上海举行，这是国内首次以MDT为主题的泌尿肿瘤论坛。来自全国各地的34家癌症中心的泌尿外科、放疗、化疗、影像和病理科顶尖专家参加会议，肿瘤医院的泌尿肿瘤多学科诊治团队分享了这十年的实践经验。

打破科室的围墙

随着人均寿命的提高和生活方式的改变，中国泌尿肿瘤的发病率快速上升，泌尿肿瘤成了肿瘤中的“常见病”。统计发现，全国肿瘤登记地区前列腺癌的发病率为32.23/10万、肾癌的发病率14.75/10万、膀胱癌发病率为17.44/10万，三大泌尿系统肿瘤合并发病率高达64.42/10万，已位列男性恶性肿瘤发病率的前三甲。

1996年在MD安德森癌症中心学习的经历，给叶定伟主任带来巨大的影响，在这家全美排名第一的肿瘤专科医院，叶定伟看到了MDT给肿瘤治疗带来的巨大改变。

“在谈到MDT的时候，有的医生说：我们很多年前就已经实现多学科综合治疗。这个说法是不对的，MDT有自己严格的界定。患者开好刀，外科医生把患者推给内科医生做放化疗，这个不是MDT。”

叶定伟主任进一步解释说，直到现在，患者和一些医生对MDT仍然存在误解。传统的肿瘤治疗模式下，各个专科医生从自己的专业技能出发，为患者制定治疗方案，外科医生最先想到的一定是怎样开刀切除肿瘤，内科医生首先看是否能化疗，但这些受限于自身专业能力的判断，对患者来说很可能并非最合适的治疗方案。

而MDT，就是要打破专业之间的围墙，让各个专科医生坐在一起讨论，针对一个病例从各自专业角度发表意见。这不仅是诊断形式的变化，更重要的是，形式的变化带来观念的改变。

叶定伟主任说，过去，外科医生就爱比谁开的刀难。而MDT的理念让医生们意识到，无论开刀还是其他治疗方式，最终的目的是为患者赢得更好的治疗效果和生存质量。现在，外科医生不再比谁开的刀难，而是考虑这个刀该不该开，应该早开还是晚开，是不是先化疗再开效果更好。

每周的固定时间，来自肿瘤医院泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、影像诊断科、核医学科、麻醉科、中西医结合科的专家坐在一起，针对一个病人的病情进行讨论，共同读病史、看检查报告、分析病情，解决临床上棘手的疑难病例。十年来，这样的MDT讨论会累计达500多次，让4000多病人受益。

对于患者来说，能得到MDT诊疗，不仅免除了一个一个科室挂号、看病带来的经济和精力的负担，更重要的是，通过MDT讨论，患者得到的将是一个在现有医疗条件下最为全面和适当的治疗方案。

从摧毁肿瘤到控制肿瘤

“近来肿瘤治疗的理念发生了巨大的变化，一方面，从‘发现并摧毁肿瘤’，变成‘发现并控制肿瘤’，在根治肿瘤的基础上，同样注重手术后的功能保护和生活质量。另一方面，从各个学科单打独斗变为多学科协作综合诊治，今后，随着生物医学的发展，未来的肿瘤治疗将更注重多学科的有机结合，随着新的治疗手段和药物的不断涌现，将会给病人带来前所未有的生存期望。”叶定伟说。

MDT模式正是建立在肿瘤治疗理念的变化基础上。过去，医生们总是追求“消灭”肿瘤，为了“消灭”它不惜付出更多代价。而现在，肿瘤更像是一种慢性病，医生们希望患者得到的治疗可以在保证生活质量的基础上延长生存的时间。为此，外科医生们需要为患者考虑更多。

膀胱癌的治疗是一个很好的例子。通常，表浅的肿瘤可以局部切除，一旦肿瘤侵犯到肌肉层，就要把膀胱全部切除即膀胱癌根治术。但切除膀胱后，患者必须要随时携带尿袋，让尿液通过腹壁造口引到体外，严重影响正常生活。

原位新膀胱技术则改进了手术方式，用患者自身的肠管缝制一个新膀胱接到原来膀胱切除部位，这样，尿液就可以从尿道排出。但是，这个手术需要长时间暴露干扰腹腔，术后患者容易出现肠梗阻和营养不良等严重并发症。

叶定伟团队创新性地实践了一种新的手术方法——“全程逆行切除保留腹膜膀胱癌根治术”，这种手术操作更简单，出血量和手术时间明显减少，由于腹腔暴露时间减少，肠功能恢复时间也大大缩短，严重并发症避免了，肿瘤切除也可以更干净彻底。新的手术方式得到了国内外同行的赞誉，大大改善了患者的术后生存质量。

微创手术也是近些年肿瘤手术的趋势之一，特别是针对早期肿瘤患者，微创手术可以在控制病灶的前提下保证患者的生活质量。叶定伟主任介绍，早期的肾癌、前列腺癌患者都是此项新技术中最大获益者。术前，肿瘤被精确定位，医生运用局部病灶穿刺活检定性肿瘤。手术时，医生用细长的消融针头，穿入实体病灶内部，摧毁肿瘤细胞。整个治疗过程，穿刺点只有1.4毫米大小的针眼，损伤极轻，治疗过程一般约为30-45分钟，术后1-2天患者便能出院。与传统的开放式手术相比，微创手术创伤小、恢复期短、可以保留器官，实现了肿瘤治疗从切除器官到切除病灶的转变。

据回访资料统计显示，泌尿肿瘤微创聚焦术后的患者局部控制率高达92%，复发转移率小于3%，疗效与传统开放式手术相当。

无论是MDT模式的应用还是手术方式的改进，都是为了让患者得到更好的治疗效果和生活质量，肿瘤的治疗，正在从“治病”向“治人”转变。