“零艾滋”的目标与艾滋病的防治

杨欣

2014年12月1日是第27个世界艾滋病日，主题是“行动起来，向‘零’艾滋迈进”。在中国，这个艾滋病日还添加了副主题，“凝聚力量，攻坚克难，控制艾滋”。

联合国艾滋病规划署在《快速通道：在2030年以前终结艾滋病流行》的报告中提出了一个战略目标，人类有望于2015年后终结艾滋病的流行，并在2030年终结艾滋病。这一目标显然分为前期目标——2015年后终结艾滋病的流行和最终目标——在2030年终结艾滋病。虽然这两个目标目前还难以实现，但是经过努力，是很可能实现的。因为，近几年艾滋病的新增感染人数、死亡人数都在下降，而且接受抗艾滋病病毒治疗的人数在逐年增加。

目前，全世界有3500万人携带艾滋病病毒，但是大多数需要艾滋病药物治疗的人却没有条件和途径得到药物以进行治疗。与2001年新增340万病例相比，2013年新增病例为210万人，降低了38%。其中75%的感染者主要集中在15个国家，例如撒哈拉以南的非洲，尼日利亚、南非和乌干达3个国家的新增艾滋病感染人数占总数的48%。

在过去的3年里，因艾滋病死亡的人数也降低了20%，每年减少150万人。其中，南非和埃塞俄比亚改善状况最为显著。同时，2013年因艾滋病导致的死亡人数是2005年以来的最低值，2005年有230万病人死亡，但2013年只有160万病人死亡，大幅下降35%。2013年全球增加了230万名接受抗艾滋病病毒治疗的艾滋病患者，现在已有近1300万名患者接受抗艾滋病病毒药物治疗。

但是，要在2030年终结艾滋病需要有切实可行的计划。为此，联合国艾滋病规划署制定了一个必须在2020年实现的“3个90%”的阶段性防治目标，即90%的感染者通过检测知道自己的感染状况、90%已经诊断的感染者接受抗艾滋病病毒药物治疗、90%接受抗艾滋病病毒药物治疗的感染者的病毒得到抑制。

提出这“3个90%”的科学根据是，3个90%相乘约是73%。研究结果表明，当72%以上的艾滋病病毒感染者的病毒得到抑制时，才能够控制艾滋病疫情。因此，只有2020年实现“3个90%”的目标，才有可能最终实现“终结艾滋病”的目标。

显然，排在这“3个90%”首位的是90%的感染者通过检测知道自己的感染状况，如此才能极早采取治疗和预防措施，防止艾滋病的蔓延。艾滋病传播有一个特点，很多人是在无知或不自知的情况下染上艾滋病的。所谓无知有3个方面：一是对性伴侣是否染上艾滋病无知，二是对防范措施和行为无知，三是不知道自己是否染上艾滋病。这3个无知是导致艾滋病传播的主要或重要原因。

同时，对艾滋病的知晓率并不仅限于知道自己是否感染了艾滋病病毒，而在于对艾滋病有无常识性的了解。只有对艾滋病的基本知识有一般的了解，才会在自己和亲朋好友患了艾滋病时及早发现，并勇于到医院就诊和确诊，以获得有效的治疗和帮助。但是艾滋病的知晓率在世界和中国都存在不平衡性。

例如，即便是在医疗条件较好和对同性恋相对宽容的美国，对艾滋病的知晓率或发现率也才达到75%，全球对艾滋病的知晓率为30%～50%。在泰国目前共有近50万人感染艾滋病病毒，但仅有一半人知道自己感染艾滋病病毒并接受治疗。在中国，对艾滋病的知晓率尚未有确切的统计数字，估计为54%。

但是，中国人对艾滋病的知晓率呈现不同地区和不同人群有较大差异的特点。广西桂西某县的一项调查表明，一般人群对艾滋病知晓率为45.21%，而且安全套使用率较低。云南的一项调查表明，与东南亚留学生相比，中国大学生的艾滋病知晓率较高。对昆明市2所高校的660名东南亚留学生及中国大学生（包括358名外籍留学生及302名中国籍本科生）的调查表明，中国籍大学生8个艾滋病核心问题中7个问题的正确知晓率均高于东南亚留学生;联合国大会艾滋病特别会议（UNGASS）确定的5个关键问题知晓率，中国学生为43%，而外籍留学生的知晓率仅为24.9%;《中国艾滋病防治督导与评估框架》确定的艾滋病知晓率，中国学生为91.4%，外籍留学生为62%。

中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心对12省份校内青少年48516人、校外青少年13085人进行调查，按《大众人群艾滋病基本知识知晓率专题调查方案》进行，结果表明，校内青少年的艾滋病知晓率为83.4%，校外青少年的艾滋病知晓率为77.3%。同时，另一项对1110人进行匿名问卷调查表明，城市居民对艾滋病的知晓率为65.09%，农村居民的艾滋病知晓率为39.60%，男性艾滋病知晓率高于女性。

上述各项研究表明，中国人对艾滋病的知晓率并不太高，而且呈现多态分布，在校大学生、中学生和城镇居民对艾滋病知晓率较高，而校外青少年和农村人口对艾滋病的知晓率较低。

即便总体上中国人的艾滋病知晓率为54%，但当很多艾滋病感染者不自知或没有被发现时，艾滋病的传播不仅会增速，而且容易危及青少年。

“3个90%”的第二个是，90%已经诊断的感染者能够接受抗病毒药物治疗，但是，在接受药物治疗时，在全球和中国都存在差异。

目前，防治艾滋病的有力手段当然是药物和疫苗，但是，在艾滋病疫苗迟迟没有问世之前，药物的使用、药物供应策略和研究如何提高药物效果就是终结艾滋病最能依赖的手段。由于经济和文化的种种原因，发达国家艾滋病患者和艾滋病病毒感染者可以获得抗艾滋病病毒药物，但发展中国家的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者却难以获得抗艾滋病病毒药物。这就造成世界艾滋病防治的区域差距。为此，世界卫生组织提出了弥合艾滋病防治区域差距的设想。

为了让全球90%的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者得到药物治疗，联合国艾滋病规划署和世界卫生组织正在协助各国弥合在艾滋病预防和治疗服务方面的区域差距，希望能全面向艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，以及暴露于艾滋病病毒的人（如卫生工作者、性工作者）提供抗艾滋病病毒药物。

在中国，获取抗御艾滋病的药物又存在一线药与二三线药的差距。尽管中国从2006年就实现了防治艾滋病的“四免一关怀”政策，艾滋病患者和艾滋病病毒感染者可以免费获得抗病毒药物，但是使用的都是基本的一线药物。在中国目前使用的5种一线免费抗艾滋病病毒药物中，有3种是国产药，另外两种是进口药，而且还没有复合制剂。

由于一线药物的使用不可避免地会使艾滋病病毒产生耐药性，因而出现耐药情况后需要换用更好的二线药或三线药，病人就得负担一定的费用。而且，二三线药有专利保护，中国不能生产，只能靠进口，其高昂的价格会让很多艾滋病患者和艾滋病病毒感染者负担不起。这种情况就是典型的艾滋病防治的区域差距。

面对这种情况，最好的解决办法就是对专利药仿制生产。但是，仿制专利药有两种条件：一是专利药的保护自然到期，例如，2014年7月1日美国辉瑞公司的万艾可在中国的专利保护到期，国内药物企业可以仿制万艾可;二是利用世界贸易组织的《与贸易有关的知识产权协议》（TRIPS）条款，以国家权力强制许可生产抗艾滋病病毒的二三线药物。根据《与贸易有关的知识产权协议》，当某一国家出现某种特别严重的流行病或全国范围暴发的疾病，使该国公共卫生安全处于紧急或极度紧急状态时，国家有权强制许可生产专利药的仿制药。

现在，许多发展中国家，如巴西、津巴布韦、加纳、泰国、马来西亚和印度尼西亚等正是利用《与贸易有关的知识产权协议》的相关条款生产抗艾滋病病毒的专利仿制药，其中，巴西在2004年就通过强制许可生产了5种抗艾滋病病毒药物，包括依非韦伦、奈非那韦、洛匹那韦、替诺福韦和阿扎那韦，使得这些药物的价格降低了37%。

然而，中国在利用《与贸易有关的知识产权协议》条款方面有难处，因为，由于中国落实“四免一关怀”的政策，艾滋病得到比较有效的控制，这一疾病正如在发达国家一样成为一种慢性病，而不像在非洲一些国家那样危及到国家安全。在这种情况下，中国似乎没有足够的理由来由政府宣布强制仿制专利药。如此，就需要想出新的方法。通过对专利法的修订就可以解决这个问题。而且，中国新修订的专利法中已经通过了有关专利实施强制许可的内容，也许过不了多久，中国仿制二三线抗艾滋病病毒的药物将可能实现。

在尚无疫苗的情况下，研究如何提高抗艾滋病病毒药物的效果同样是达到终结艾滋病目标的另一种有力措施。艾滋病的抗逆转录病毒药物治疗源自何大一发明的“鸡尾酒疗法”，本质上就是利用几种抗逆转录病毒药物的配合使用，抑制艾滋病病毒的复制，并阻止艾滋病病毒的耐药性。现在，国际上对这种药物搭配治疗的使用正在向高效方向发展，即试验用哪些药物搭配，或用一种新的药物与旧有的哪些药物搭配能达到最好的疗效。

荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心的劳克斯等人对荷兰全国艾滋病病毒队列研究——ATHENA研究的数据进行分析，发现恩曲他滨与其他抗逆转录病毒药物，如拉米夫定等联合治疗艾滋病患者和艾滋病病毒感染者效果更好。

中国是一个艾滋病大国，国外的这些联合用药经验和结果值得中国借鉴。由此，才有可能实现第二个和第三个90%，即90%已经诊断的感染者能接受抗病毒药物治疗和90%接受抗病毒药物治疗的感染者的病毒得到抑制。当然，实现第三个90%还要依赖于抗艾滋病药物的有效和更好的抗艾滋病病毒的二三线药物。

当“3个90%”都能达到时，也才会有72%以上的艾滋病病毒感染者的病毒得到抑制，才能够基本控制艾滋病疫情。所以，能否在2030年终结艾滋病，就要看这“3个90%”的目标是否能尽早实现。

【责任编辑】张田勘