哮喘用药为何云里雾里？

朱亚玲 施焕中

每年5月的第一个周二是“世界哮喘日”。哮喘的药物治疗非常复杂，这令很多患者伤透了脑筋。哮喘用药，怎样才科学？

仅用沙丁胺醇气雾剂能治疗哮喘吗？糖皮质激素有可怕的副作用，我还能继续用吗……对于哮喘，很多患者头疼的不仅是担心发作，对于哮喘药物如何使用也是云里雾里。现在我们就来看看关于哮喘用药的几个常见问题：

Q1：支气管哮喘的常用药有哪些？长期抗炎和应急缓解症状的首选药物是什么？

哮喘长期治疗的目标是达到并维持哮喘的症状控制，维持正常的活动水平，包括运动，尽可能维持肺功能接近正常，防止哮喘急性发作，防止哮喘药物的不良反应，避免哮喘的死亡。为了达到这一目标，除了做到避免接触过敏原，防止感冒等以外，最重要的就是哮喘的药物治疗。治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物两大类。

一、控制药物：

由于哮喘的本质是气道炎性疾病，所以控制气道的炎症才能根本上解决气道高反应及其他哮喘的不适症状。而控制药物就是通过控制气道炎症，预防哮喘发作，是需要每天使用的药物。

首选是吸入型糖皮质激素（ICS），即吸入激素，有较强的抗炎作用，目前国内常使用的有氟地卡松、丙酸倍氯米松、布地奈德。长效β2受体激动剂（LABA）是一种长效的支气管扩张剂，常与吸入激素联合使用。联合使用吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂（ICS+LABA）是指南推荐的治疗中、重的哮喘的首选用药，常用的有布地奈德/福美特罗、氟地卡松/沙美特罗，联合吸入剂比单用吸入激素的疗效更强，效果更好，还能减少吸入激素的剂量，从而进一步减少激素的副作用。

其他还包括白三烯调节剂，目前常用的有孟鲁司特钠，也是一种较有效的哮喘控制药物。

二、缓解药物：

即急救药物，能迅速解除气道痉挛，缓解气喘症状，需要按需使用。首选的是速效的吸入型β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，每日用量不超过8吸。其他还包括口服的β2受体激动剂，口服或静脉使用的糖皮质激素、吸入型短效抗胆碱药物如异丙托溴胺，口服茶碱等。

由于沙丁胺醇气雾剂疗效快，效果明显，有些患者误以为仅用此药就能治疗哮喘，其实此药对控制气道炎症无效，所以不能控制病情和防止哮喘的急性发作。

三、其他抗哮喘药物：

抗组胺、抗过敏药物，如酮替芬、氯雷他定、西替利嗪等，尤其是对于过敏性哮喘有一定作用。另外还有中药可减轻哮喘的症状，用于缓解期哮喘的治疗，但是某些“祖传”和“根治”哮喘的“秘方”往往含有剂量不明的激素，尽管有暂时的疗效，但长期使用可产生药物依赖等严重的副作用，且贻误病情，需要引起警惕谨防上当受骗。

Q2：哮喘患者如何选择平喘药？每次哮喘急性发作都要用平喘药吗？

哮喘患者常用的药物基本是处方药，需要在医生的指导下使用，并根据病情调整剂量。哮喘的急性发作是在气道炎症未能有效控制下发生的气道痉挛等，需要及时、有效的治疗，以防止发生哮喘死亡事件。急性发作时，不仅使用沙丁胺醇气雾剂急救平喘药物，还要根据病情需要使用口服或静脉激素，甚至气管插管机械通气等抢救措施，不惜一切代价挽救生命，所以每一次急性发作都要认真对待，轻度的急性发作可以先使用沙丁胺醇气雾剂，观察效果，如果效果不佳或者发作为中、重度则应立刻去急诊看医生。

图/CFP

Q3：很多患者对激素类药物感到恐惧，也有患者一发作就滥用激素。激素药物应该如何合理使用？

的确口服及静脉激素有很严重的副作用，可以产生依赖、药物性的糖尿病、高血压、骨质疏松、严重的感染等等，让很多患者感到恐惧，所以一定不能滥用。但吸入激素与全身使用激素（如口服、静脉等）不同，吸入激素剂量极小，是以μg为单位，而全身使用激素则是以mg为单位，剂量大，且吸入激素是支气管内局部用药，全身吸收极少，所以几乎没有以上所说的那些激素的严重副作用。吸入激素的主要副作用是口咽部的不良反应，包括声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染等，吸药后及时用清水含漱口咽部，以及选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少这些不良反应的发生。病情稳定哮喘控制3月后应在医生的指导下减少吸入激素的剂量，以最大限度的减少激素的副作用。

另外，如果患者出现哮喘急性发作时，根据病情需要可以使用全身激素，但必须在医生的指导下短期使用，此时是以抢救生命为主要目标，不得不使用全身激素，且短期使用全身激素副作用较小。千万不可感觉全身激素效果好就持续使用全身激素，造成激素滥用，出现不可控制的全身不可逆转的严重副作用。

有些患者病情控制欠佳，反复出现急性发作，反复需要使用全身激素来缓解病情，此时应去医院做深入的检查，是否有吸入激素依从性差、吸入技术不佳等原因造成哮喘不能控制;或者是出现了曲霉菌、支原体等感染导致难治性哮喘的发生;还需除外结核、肿瘤等其他疾病。

Q4：治疗中度哮喘，规律用药与按需用药哪个效果好？重症哮喘患者如何强化治疗？

哮喘指南推荐的中、重哮喘患者起始治疗首选方案是吸入型激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA），常用的ICS+LABA有布地奈德/福美特罗、氟地卡松/沙美特罗，其中布地奈德/福美特罗可以同时作为维持+缓解治疗（即规律用药+按需用药），在成年和青少年哮喘患者中，已经证实这种疗法只需吸入较低剂量的激素便可以减少急性发作和改善疾病控制情况，减少住院事件的发生。大量的临床研究证实，与其他治疗方案相比，这种方案能使大多数患者达到哮喘控制，并显著降低未来风险，从而总体实现哮喘的总体控制。但需要强调的是这个治疗方案是以维持治疗规律用药为基础，两者没有本质的区别，并非对立状态。

重症哮喘患者需要使用高剂量的吸入激素+长效β2受体激动剂，在此基础上再加孟鲁司特和缓释茶碱口服，如果病情仍然控制不佳，则加用最小剂量口服激素，但激素的副作用大，必须在医生的指导和密切监控其副作用的情况下方可使用。重症哮喘还可有抗IgE治疗，但目前还在临床试验阶段，医院尚无此药。

Q5：对于老年哮喘患者的药物治疗，需特别注意什么？

老年人由于冠心病、心律失常、高血压等疾病发生率偏高，而控制哮喘的联合吸入剂因含有长效β2受体激动剂，会有加重心律失常，致使血压波动的副作用，所以患有心律失常而不适宜使用联合吸入剂者可在医生的指导下选用单纯的吸入型激素。而高血压患者必须控制血压后才能使用联合吸入剂。

施焕中，北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师，教授。国家自然科学基金委员会专家评审组成员;中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员等。