早期机械通气对重型颅脑损伤患者预后的影响

张益民

深圳市龙岗区第三人民医院外二科，深圳 518115

重型颅脑损伤患者极容易发生呼吸功能障碍，死亡率因此大幅提高。机械通气是抢救重型颅脑损伤患者的重要手段，但其应用临床一直存在争议[1-2]。近年来更多学者认为应在患者未出现呼吸衰竭前进行机械通气，以改善其脑缺氧状态、纠正低氧血症，用最低能量消耗获得最大呼吸功能支持，帮助患者度过危险期，提高抢救率，同时改善预后[3-4]。本研究选择本院收治的74例重型颅脑损伤患者展开研究，探析早期机械通气在重型颅脑损伤患者中的应用效果及对预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年5月～2013年10月收治的颅脑损伤患者74例，按照随机数字表法将患者分为两组。观察组39例，男24例，女15例，年龄29～62岁，平均（44.3±4.8）岁。24例为交通意外致伤，10例为高空坠落致伤，5例为打击伤。损伤类型：18例为脑挫裂伤，14例为颅内血肿，6例为原发性脑干损伤，1例为弥漫性轴索损伤。对照组35例，男23例，女12例，年龄31～60岁，平均（44.5±4.4）岁。20例为交通意外致伤，12例为高空坠落致伤，3例为打击伤。损伤类型：15例为脑挫裂伤，10例为颅内血肿，6例为原发性脑干损伤，3例为弥漫性轴索损伤，1例为开放性颅脑损伤。两组患者的性别、年龄、致伤原因及损伤类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①头部有明确外伤史，且经MRI或者CT检查确诊为重型颅脑损伤；②伤后2 h内入院；③无严重复合伤；④GCS评分为3～5分。

1.3 排除标准

①严重胸外伤、颌面伤；②严重脏器功能障碍。

1.4 方法

首先给予患者相应手术治疗及抗感染、营养支持、止血、降颅压、脱水等常规治疗。对照组经鼻导管持续给氧，在患者出现呼吸衰竭时进行机械通气，观察组则于患者入院够立即进行机械通气。机械通气应用指征：呼吸频率＜10/min 或＞30/min，PaO2＜50 mm Hg 或＞60 mm Hg，氧合指数（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg。 机械通气参数设置：采取CA模式或者SIMV模式，潮气量（VT）在 6～10 ml/kg；氧浓度（FiO2）为 40%～50%；呼吸频率（R）14～18/min；每分钟通气量（MV）在 100～120 ml/kg；呼吸时间比（I∶E）为 1∶（1.2～2.0）；呼气末正压（PEEP）在 2～3 cm H2O；压力支持（PSV）在 10～15 cm H2O。 撤离指征：VT＞250 ml；PaCO2＜50 mmHg；PaO2＞60 mm Hg；FiO2≤0.4；呼吸频率＜25/min。

1.5 观察指标

比较两组患者的机械通气时间、致残率、病死率、治疗前与1周后神经功能缺损情况。神经功能缺损应用改良爱丁堡斯堪的那维亚评分（SSS）[5]进行判定：分数越高，神经功能缺损情况越严重，＜15分为轻度缺损，16～30分为中度缺损，＞30分为重度缺损。

1.6 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、致残率、病死率的比较

观察组的机械通气时间为（92.6±32.1）h，明显短于对照组（P＜0.05）；致残率为 38.5%（15/39），低于对照组的 60.0%（21/35）（P＜0.05）； 病死率为 12.8%（5/39），与对照组的14.3%（5/39）比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组机械通气时间、致残率、病死率的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后SSS评分的比较

观察组治疗前的SSS评分为（37.6±5.2）分，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的SSS评分1周后降低至（24.6±4.1）分，与治疗前、对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组治疗前后SSS评分的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后SSS评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗1周后 t值 P值观察组（n=39）对照组（n=35）12.260 3.826 0.000 0.000 t值 P值37.6±5.2 36.9±5.0 0.589 0.558 24.6±4.1 32.3±5.6 10.856 0.000

3 讨论

重型颅脑损伤患者最明显的症状为呼吸障碍，发生率为50%～80%[6]，且容易进一步引发低氧血症，这是致残、致死的重要原因。有研究表明，低氧血症会加重患者组织缺氧、缺血，与患者的预后不良有重要联系[7-8]，因此，在重型颅脑损伤患者治疗过程中，积极纠正低氧血症对改善其预后极为关键。

本研究结果显示，两组的神经功能缺损情况均得到改善，但观察组的改善幅度更大，提示观察组的应用效果更佳。此外，观察组的机械通气时间为（92.6±32.1）h，比对照组短，致残率为38.5%，低于对照组，原因在于早期机械通气可迅速缓解患者颅内压升高，纠正低氧血症，打断患者脑部缺氧、缺血持续时间[9-10]，为抢救争取时间，因此致残率与对照组相比明显降低，预后得到显著改善。需要注意的是，为确保早期机械通气效果，治疗过程中还需保持患者头颅清洁并予以正确的药物治疗，且参数设置应结合患者的实际情况确定，提高机械通气的针对性[11-12]。机械通气过程中应密切留意患者的血气指标，以调整通气参数，促进患者缺氧、缺血状态的缓解。

综上所述，早期机械通气应用于重型颅脑损伤患者可显著降低致残率，减轻患者的神经功能缺损情况，对于改善预后意义重大，是救治颅脑损伤患者的有效措施。

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