基于复元理念的个案管理康复服务对社区精神分裂症的作用*

周 勇 张伟波 朱 益 王彦凤 张国芳 周 卿 蔡 军△

①中国.上海交通大学医学院附属精神卫生中心(上海) 200030 ②上海市徐汇区精神卫生中心 E-mail:zhouyong250052@126.com △通讯作者 E-mail:caijun533@smmail.cn

·论 著·(精神卫生)

基于复元理念的个案管理康复服务对社区精神分裂症的作用*

周 勇①张伟波①朱 益①王彦凤①张国芳②周 卿②蔡 军①△

①中国.上海交通大学医学院附属精神卫生中心(上海) 200030 ②上海市徐汇区精神卫生中心 E-mail:zhouyong250052@126.com △通讯作者 E-mail:caijun533@smmail.cn

目的:探讨基于复元理念的个案管理康复服务对社区精神分裂症患者的疗效及可行性。方法:将符合入组标准的社区精神分裂症患者140例随机分为干预组和对照组各70例，干预组应用基于复元理念的个案管理康复服务，对照组接受常规的精神康复服务。用阳性阴性症状量表(PANSS)评定精神症状严重程度，生活满意度量表(LSIA)评定生活满意度，生活质量量表(SQLS)评定生活质量，个人和社会功能量表(PSP)评定个人和社会功能及人际关系，自尊量表(SES)评定自尊。用复发率和再住院率评价患者的复发情况。结果:两组间比较：干预6个月后，干预组阴性症状分、PSP得分、SES得分、SQLS得分及心理社会分量表得分与对照组比较差异有统计学意义(t=-2.06，2.205，2.082，2.194，-2.221；P<0.05)，LSIA得分与对照组差异无统计学意义(t=0.751,P>0.05)。组内比较：干预组PANSS得分、PSP得分、SES得分在基线与半年后比较差异有统计学意义(t=6.759,P<0.01；t=-4.878,P<0.01；t=-2.524,P均<0.05)，干预组SQLS得分、LSIA得分在基线与半年后比较差异无统计学意义(t=-1.540,0.549；P>0.05)；对照组PANSS得分、PSP得分、SES得分、SQLS得分及LSIA得分在基线与半年后比较差异无统计学意义(t=0.806,-1.855,1.698,-0.248,-1.650；P均>0.05)。干预半年后，干预组复发率低于对照组。结论:对社区精神分裂症患者进行基于复元理念的个案管理康复服务具有可行性和有效性，有助于其康复。

复元理念；个案管理；精神分裂症；生活满意度量表；自尊量表

精神分裂症是一种严重的精神疾病，患者社会生活能力严重受损，其病程迁延，容易复发，给社会和家庭带来严重的负担[1]。如何增加精神分裂症患者的自尊，改善生活质量，提高生活满意度，促进社会功能的康复，具有重要的现实意义。复元理念是指个体不受精神疾病严重后果的局限，为发展生命中新的意义和目标而努力[2]；基于复元理念的个案管理康复服务[3-4]以复元理念为基础，通过为精神疾病患者提供个体化的康复服务，促进其个体和社会功能的改善。本研究旨在比较基于复元理念的个案管理康复服务与常规精神康复服务的效果差异，从2013年09月-2014年03月对社区精神分裂症患者进行干预，并已取得了一定的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2013年6月收集上海市徐汇区13个街道阳光心园的精神分裂症患者，共140例。入组标准：①符合国际疾病分类(ICD-10)中对精神分裂症或分裂样障碍的诊断标准；②年龄在18～60岁；③会说普通话或上海话；④至少有1名监护人在1年内对患者进行监护；⑤居住生活在社区，接受社区、门诊治疗的患者；⑥病程≤10年；⑦病情稳定，阳性和阴性症状量表(PANSS)≤65分；⑧患者本人或家属签署知情同意。排除标准包括排除有重大躯体疾病及精神发育迟滞、痴呆或其他脑器质性疾病；排除正接受其他社区精神康复服务干预措施的患者。将140例患者使用随机数字表法随机分为干预组和对照组，每组均为70例。140例患者中男性患者为73例，女性患者为67例，年龄21～57岁，平均(38.5±8.9)岁，病程12～120月，平均(99.0±38.0)月。干预组接受基于复元理念的个案管理康复服务，对照组接受常规的精神康复服务。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者均维持原抗精神病药治疗，药物或者由患者自行服用或者由阳光心园工作人员给予或者由患者家属给药，给药方式差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.1.1 干预组 ①成立基于复元理念的个案管理服务团队：成员包括心理咨询师或心理学研究生、社会工作者、精神科医生、精神科护士、精神康复师、复元知识培训师、社区医生、阳光心园工作人员和相关督导专家等，组成多学科的个案管理服务团队，对团队成员统一进行培训，并建立定期督导、培训制度，确保能及时处理研究中可能遇到的问题；②接触与建立关系：心理咨询师或心理学研究生、社会工作者、精神科医生、社区医生等作为个案管理员与患者接触，取得信任，建立平等、专业、友谊的关系；③复元理念知识培训：由复元知识培训师对患者进行复元知识培训，培训内容为复元理念的十项基本内容：自主自决、个体化服务、赋权、整体性、非线性、重视个体优势、同伴支持、尊重、个人责任感、希望。总培训课时为10课时，分5次进行；④复元优势评估：优势评估是提供有关患者优势和资源的详细总结，包括目前的成绩和过去的经验，在个案管理员的协助下完成，并定期更新。具体评估内容包括日常生活状况、职业/教育、社会支持、休闲娱乐、财务或保险、健康、宗教信仰等方面的现状、未来的愿望及过去的资源；⑤确定问题并制定目标计划：在进行优势评估的同时，针对患者的精神状况、躯体状况、经济状况、社会支持、家庭支持、社会功能等全方位做评估，找出患者社区康复所存在的主要问题，每次评估后设定的主要问题不能太多，一般小于3个；针对问题确定解决方案，方案包括一个长期目标和多个短期目标，目标之间含有一定的逻辑关系，短期目标的实现是长期目标实现的基础，短期目标之间具有递进的关系，要求从易到难，所有短期目标必须可量化。方案的确立是由个案管理员与社区精神分类症患者及其家属共同制定，初期以工作人员引导为主，逐步转由患者自己独立完成；⑥具体康复措施[1-6]：包括疾病知识教育；规范用药和治疗依从性教育；患者心理支持；家庭心理支持；抗复发计划；个人生活能力训练；家庭职能训练；社会交往训练；学习劳动训练；职业训练；社工介入；其他；⑦确定成功指标：制定切合实际且具有可操作性的客观指标来检验康复的效果；⑧制定进度表：根据患者及其疾病的特点，确定检查时间表，目标制定后，定期(如，1个月)检查其完成情况，评估效果；根据患者实际情况确定接下来的目标；⑨完成目标：在完成目标的过程中，个案管理员负责患者目标方案，监测其完成的时间及进展；遇到困难的时候，个案管理员鼓励、提醒患者所拥有的优势资源，指导患者如何运用自身的优势解决问题；⑩督导机制，由复元理念培训师和资深社区康复领域的专家对个案管理员进行定期督导，讨论患者在实现目标过程中的进展。通过集体讨论，共同参考，实现“解决问题”及“资源共享”；如果社会患者出现肇事肇祸倾向或发生严重的药物不良反应，项目工作人员立即启动应急预案，专家团队迅速介入进行处理。

1.2.1.2 对照组 接受常规精神康复服务，包括门诊服务及社区医生及社区精防医生定期随访。

1.2.2 效果评估 采用阳性阴性症状量表(PANSS)、生活质量量表(SQLS)、个人和社会功能量表(PSP)、自尊量表(SES)等量表进行评估，用复发率和再住院率评价患者的复发情况。两组病人入组后分别在入组时、干预6个月时进行效果评价。复发标准[7-8]：①PANSS量表中精神分裂症的核心症状(思维散漫、幻觉行为、猜疑/被害、装相和作态和不寻常思维内容)，其中有1项≥5分和/或有2项≥4分；或出现毁物打砸、自伤自残、杀人伤人等现象;②出现两个以上肯定的分裂症状，至少持续1周；③精神症状加重影响生活、工作,或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；④出现明显的自杀观念或企图；⑤需要住院或已经住院。

量表评估人员为有多年临床经验的精神科医生或精神科护士，经过2周培训，参加评定的精神科医生或精神科护士不知道分组情况，评估人员一致性检验ICC为0.813～0.905。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 入组时干预组、对照组一般资料比较

干预组70例，实际完成70例，其中男40例，女30例，平均年龄(38.0±7.9)岁，平均病程(104.7±32.5)月；对照组70例，实际完成69例，1例因疾病复发入院于2014年1月脱落，其中男33例，女37例，平均年龄(39.0±9.7)岁，平均病程(93.3±42.2)月。两组的PANSS基线分、SES基线分、LSIA基线分、SQLS基线分、PSP基线分、年龄、性别、职业、婚姻、受教育程度、性格特征、工作状况、工作记录、家庭状况、家庭负担、首次发病年龄、总病程、起病形式、发病诱因、发病次数、总住院次数、用药种类等基本情况进行比较，差异均无统计学意义。

2.2 两组患者PANSS得分比较

见表1。入组时，干预组与对照组比较，两组患者阳性症状分、阴性症状分、一般精神病理分及PANSS总分差异无统计学意义，干预6个月后，两组阴性症状分比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组明显优于对照组。与干预前比较，干预组阳性症状分、阴性症状分、一般精神病理分及PANSS总分差异均有统计学意义(P<0.01)，对照组均无显著性差异。

表1 两组患者的阳性与阴性症状量表(PANSS)得分比较

注：与入组时比较*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，下同

2.3 两组患者个人和社会功能表现量表(PSP)得分比较

见表2。入组时，干预组与对照组患者个人和社会功能表现量表(PSP)得分差异无统计学意义，干预6个月后，两组PSP得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组明显优于对照组。与干预前比较，干预组PSP得分差异有统计学意义(P<0.01)，对照组无显著性差异。

2.4 两组患者自尊量表(SES)得分比较

见表3。入组时，干预组与对照组患者自尊量表(SES)得分差异无统计学意义，干预6个月后，两组SES得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组明显优于对照组。与干预前比较，干预组SES得分差异有统计学意义(P<0.05)，对照组无显著性差异。

2.5 两组患者生活质量量表(SQLS)得分比较

见表4。入组时，干预组与对照组患者心理社会分量表得分、动机/精力分量表得分、症状/副反应分量表得分及生活质量量表(SQLS)总分差异均无统计学意义，干预6个月后，两组心理社会分量表得分及SQLS总分比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组明显优于对照组。与干预前比较，干预组及对照组心理社会分量表得分、动机/精力分量表得分、症状/副反应分量表得分及SQLS总分差异均无统计学意义。

表2 两组患者的个人和社会功能表现量表(PSP)得分比较

表3 两组患者的自尊量表(SES)得分比较

表4 两组患者的生活质量量表(SQLS)得分比较

表5 两组患者的生活满意度量表(LSIA)得分比较

2.6 两组患者生活满意度量表(LSIA)得分比较

见表5。入组时，干预组与对照组患者生活满意度量表(LSIA)得分差异无统计学意义，干预6个月后，两组LSIA得分比较差异无统计学意义。与干预前比较，干预组及对照组LSIA评分差异无统计学意义。

2.7 复发和再入院情况

在随访半年内，干预组复发0例，对照组复发1例(1.43%)，系因病情严重住院，干预组复发率低于对照组。

3 讨 论

精神分裂症具有病程迁延，复发率高，反复加重的特点，精神分裂症患者在疾病康复期存在中度至重度的角色功能受损，其生活质量和社会功能显著低于正常人[9]，因此，通过在社区开展综合性干预，帮助社区精神分裂症康复期患者控制精神症状、提高自尊和生活满意度、改善生活质量、促进社会功能恢复、达到更理想的康复目标具有重大实践意义[10]。

本研究的结果显示，与对照组相比，干预组PANSS总分干预6个月后差异无统计学意义，但仍显示了其精神症状得到改善的趋势。PANSS中因子分阴性症状分评分差异有统计学意义(P<0.05)，阴性症状一般是指患者人格、情感反应、意志、行为和社会功能的障碍，说明经过基于复元理念的个案管理康复服务干预后，患者的情感反应更趋主动，意志行为要求增多，参与社会活动的积极性增加。从SES得分看，与对照组相比，干预组6个月后SES得分差异有统计学意义(P<0.05)，干预组的自尊效能得到提高，这可能是因为患者对自身疾病的认识发生改变，他们更能正视自身患有精神分裂症，病耻感下降。自尊是心理健康的保护因素，自尊水平的高低与患者的心理应激能力有关，干预组自尊水平提高，促进其精神康复[11]。从SQLS得分看，与对照组相比，干预组患者在干预6个月后，SQLS总分差异有统计学意义(P<0.05)，因子分心理社会分量表得分差异有统计学意义(P<0.05)，干预组被试个体康复目标不断实现，其行为能力得到发展与提升，社交活动增多，患者生活质量提高，心理社会能力提升。从LSIA得分看，干预组LSIA评分与对照组比较差异无统计学意义，但仍显示了生活满意度具有提高的趋势，说明干预对提高患者的生活满意度具有积极作用。从PSP得分看，干预组患者在干预6个月后，干预组PSP得分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组患者社会功能显著提高。综合而言，患者经过基于复元理念的个案管理康复服务的干预，患者的自尊效能、生活质量和社会功能的提高差异具有统计学意义(P<0.05)，说明此干预技术是可行有效的，这与既往的研究结论相符[12-13]。

近年来，精神分裂症患者的社区康复取得了很大发展，新的社区康复服务不断出现，这些方法都对患者的康复有一定作用，但为了更好地促进患者的康复，除了进行药物治疗，更需要以患者为中心，从患者的实际出发，同时整合各种方法，以达到治疗的目的[14-15]。基于复元理念的个案管理康复服务将复元理念融入于个案管理，以患者为中心，帮助患者从一个崭新的角度认识自身、认识疾病；将精神疾病患者视为普通人，视为有优势的、完整的个体，改变患者对自身、对疾病、对康复的认识，帮助患者发掘其所拥有的个人优势、家庭优势、社会优势等资源优势，针对患者的多方面需求制定具有可测量的、可操作的个体康复服务计划，结合药物治疗，逐步帮助患者提高其自尊，恢复其社会功能，改善其生活质量，增强其适应社会的能力[16]。但本研究时间仅为6个月，其长期康复效果有待进一步观察。

[1]熊焰,张银波,代光智.个案管理对社区精神分裂症患者康复的影响[J].西部医学,2013,11(1):118-120

[2]Anthony W A.Recovery from mental illness:The guiding vision of the mental health service system in the 1990s[J].Psychiatric Rehabilitation Journal,1993,16(4):11-23

[3]Petrakis M,Wilson M,Hamilton B.Implementing the strengths model of case management:Group supervision fidelity outcomes[J].Community Mental Health Journal,2013,49(3):331-337

[4]Fukui S,Goscha R,Rapp C A,et al.Strengths model case management fidelity scores and client outcomes[J].Psychiatric Services,2012,63(7):708-710

[5]代素平,郭平,樊凌姿.家庭心理干预对康复期精神分裂症患者预后的影响[J].中国健康心理学杂志,2008,16(1):42-43

[6]徐子燕,杨清艳,李占江.精神分裂症的认知行为治疗[J].中国健康心理学杂志,2006,14(3):352-354

[7]张伟波,张国芳,沈文龙,等.社会技能训练对社区精神分裂症患者的作用[J].中国健康心理学杂志,2011,19(10):1153-1154

[8]周建初,邱继红,汪波,等.精神分裂症综合治疗效果的临床对照研究[J].中国康复医学杂志.2009,24(3)：261-262

[9]周强,林勇强,余英仪,等.对精神分裂症患者采取社区个案管理的效果分析[J].广东医学,2010,32(14)：1836-1838

[10]黄芹,温云辉,李惠仙,等.社区干预对精神分裂症患者康复的意义[J].中国健康心理学杂志,2009,17(1):99-100

[11]王文菊.心理干预对精神分裂症患者自尊水平的影响[J].中国健康心理学杂志,2009,17(8):911-912

[12]姚丰菊,吕路线,秦志华,等.个案管理对社区精神分裂症患者的影响[J].实用医学杂志,2011,40(19):3529-3531

[13]岳英,张正怡,马玉苹,等.社区个体化全病程管理对精神分裂症患者疗效的两年随访[J].精神医学杂志，2010,23(3):189-192

[14]沈峰,杨彦春,邓红,等.精神分裂症心理社会康复的进展[J].中国康复医学杂志,2007,22(2):185-187

[15]Gretchen-Doorly D,Subotnik K L,Kite R E,et al.Development and evaluation of a health promotion group for individuals with severe psychiatric disabilities[J].Psychiatric Rehabilitation Journal,2009,33(1):56

[16]Townley G,Miller H,Kloos B.A little goes a long way:The impact of distal social support on community integration and recovery of individuals with psychiatric disabilities[J].American Journal of Community Psychology,2013,52(1-2):84-96

The Role of the Recovery-based Case Management Psychiatric Rehabilitation Services in Schizophrenic Patients from Community

Zhou Yong,Zhang Weibo,Zhu Yi,et al

Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200030,China

Objective:To study the effectiveness and the feasibility of the recovery-based case management psychiatric rehabilitation services in schizophre-nic patients from community.Methods:140 patients with schizophrenia meeting the criteria of the International Classification of Diseases-10(ICD-10) enrolled the study.They were randomly divided into two groups,intervention group with common psychiatric rehabilitation services combined with recovery-based case management and control group with common psychiatric rehabilitation services.Each group had seventy patients.The Positive and Negative Symptoms Scale(PANSS) was used to evaluate the psychopathology.The Life Satisfaction Index A(LSIA) was used to evaluate the satisfaction of life.The Schizophrenia Quality of Life Scale(SQLS-CHN) was used to evaluate the patients' quality of life.The Personal and Social Performance scale(PSP) was used to evaluate the personal and social performance and the interpersonal relationship.The Self-esteem Scale(SES) was used to evaluate the self-esteem.The rates of relapse and readmission were used to estimate the condition of relapse.PANSS,LSIA,SQLS,PSP,SES and rates of relapse and readmission were used per half year.Results:① To compare between two groups,the score of the negative symptom subscale(t=-2.06,P<0.05),the total score of PSP(t=2.205,P<0.05),the total score of SES(t=2.082,P<0.05),the total score of SQLS (t=-2.194,P<0.05)and the score of the psychosocial subscale(t=-2.221,P<0.05)were significantly different between intervention group and control group after half a year.The score of LSIA in intervention group was no significantly different between intervention group and control group after half a year.To compare inner group,the total score of PANSS(t=6.759,P<0.001),the total score of PSP(t=-4.878,P<0.001) and the total score of SES (t=-2.524,P<0.05)were significantly different between the baseline and half a year in intervention group,and the total score of SQLS and the total score of LSIA were no significantly different between the baseline and half a year.The total score of PANSS,PSP,SES,SQLS and LSIA were no significantly different between the baseline and half a year.②The rates of relapse were lower in intervention group than those in control group.Conclusion:The recovery-based case management in schizophrenic patients from community is feasible,effective and conducive to rehabilitation.

Recovery;Case management;Schizophrenia;Effectiveness;LSIA;SES

* 上海卫生系统先进适宜技术推广项目(2013SY012)；上海市卫生局青年科研项目(20124Y189)；徐汇区医学科研课题(SHXH201131)

R749.3,R395.4

A

1005-1252(2015)01-0023-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.007

2014-07-06)