丙泊酚复合布托啡诺麻醉在经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术中的可行性观察

何 欢 唐培佳 卓 涛 谭冠先

(广西玉林市第一人民医院，1麻醉科;2超声科，玉林市 537000;3广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁市 530021)

经直肠超声(transrectalultrasonography，TRUS)引导下的前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准［2］。近年来穿刺引起的相关性疼痛受到关注。多数患者穿刺过程中会感到紧张、不适和不同程度的疼痛，部分患者甚至无法坚持完成穿刺活检。因此，近年来无痛活检穿刺技术成为人们关注的热点。本研究于2013年6月至2014年12月对30例疑诊为前列腺癌的患者采用丙泊酚、布托啡诺联合麻醉行超声引导下经直肠的前列腺穿刺活检术，并与常规局麻下穿刺组进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者60例，年龄55～80岁，平均(68 ±10．2)岁;体重52 ～76kg，平均(64．8 ±8．6)kg;身高165～178cm，平均(170．4±6．2)cm。ASAⅠ ～Ⅱ级。所有患者均经直肠超声检查(TRUS)或直肠指检，怀疑前列腺有局灶性病变。PSA＞4．0μg/L，凝血功能检查正常，血常规白细胞、血红蛋白及血小板计数正常，接受抗凝药物治疗停药1周以上，无尿路感染表现，无严重心肺功能障碍。随机分为两组，观察组(A组)30例采用丙泊酚、布托啡诺联合镇痛/麻醉，对照组(B组)30例采用常规穿刺点局麻浸润麻醉。两组患者年龄、体重、ASA分级等比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。本研究经本院伦理委员会批准，患者本人和家属签署同意书。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 术前常规禁食8h以上，入室后无创监测BP、HR、ECG和SpO2。A组于穿刺术前予静脉注射布托啡诺6ug/kg，1min后注射丙泊酚2mg/kg，至患者睫毛反射消失、呼唤无反应后开始手术。B组以0．25%利多卡因行穿刺点皮肤局部浸润麻醉。

1．2．2 手术方法 穿刺当日在病房常规肠道清洁。患者入室后行上肢静脉穿刺留置外周静脉导管，静脉输注复方林格液。患者取左侧卧位，常规消毒会阴部及直肠，在超声(日立彩超HIVISIONAvius诊断仪，C9-5阴直两用腔内探头，外置式穿刺引导支架)定位及引导下行前列腺穿刺。直肠探头经常规消毒后安装外置式穿刺引导支架进入直肠，多切面扫查显示前列腺后确定穿刺点，穿刺布针采用8+2法:即在经典6点穿刺法基础上增加2点内腺区及可疑结节2点针，前列腺穿刺采用18G、长25cm的Tru-cut活检针以及自动活检枪。将穿刺针固定于自动活检枪后沿穿刺引导槽至前列腺表面后启动自动活检枪穿刺活检，后迅速抽出活检针，取出针槽内的组织，穿刺完后经肛门塞入两块碘伏纱布消毒及止血。组织分别标明部位，用10% 甲醛液固定送病理检查。穿刺当天起连续3d使用抗感染药物。

1．3 观察指标 监测并记录两组患者术前、麻醉诱导后、术中和手术结束后5min的 BP、HR、ECG、SpO2和血压升高(SPB＞基础值20%)、心率增快(HR＞基础值15%)和呼吸抑制(RR≤8/min)发生率;记录术中肢动、呻吟和术后恶心、呕吐及躁动发生率。采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术后进行疼痛评分(0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～6分为中度痛，7～10分为重度痛)。术后随访术中知晓发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件分析，计量资料以均值±标准差±s)表示，组内比较用重复测量资料的方差分析，组间比较用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术时间 全部患者均完成前列腺穿刺活检术，A组平均手术间为(9．8 ±2．1)min，B 组为(10．4 ±2．3)min，两组手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．2 观察指标 与术前比较中，A组麻醉诱导及术中SBP、HR平稳，RR 减慢(P＜0．05)，B组术中 SRP显著升高，HR增快(P＜0．05);与B组比较，A组术中SBP低于B组，HR慢于 B组，RR慢于 B组(P＜0．05)。A组术中SBP和HR较平稳，但RR显著抑制。见表1。

表1 两组患者围术期SBP、HR、RR变化比较 (±s)

表1 两组患者围术期SBP、HR、RR变化比较 (±s)

注:与术前比较，*P ＜0．05;与 B 组比较 ，#P ＜0．05。

指标 组别 n 麻醉前 诱导后即时 术中 术后即时SBP(mmHg) A 组 30 124．6 ±9．8 116．2 ±8．6 118．8 ±8．2#118．4 ±8．8 B 组 30 122．2 ±8．4 124．4 ±7．8 128．6 ±8．2* 122．6 ±7．6 HR(次/min) A 组 30 82．2 ±7．8 74．2 ±6．8 78．6 ±7．8# 76．8 ±8．2 B 组 30 80．6 ±8．2 79．4 ±7．8 89．8 ±8．8* 84．2 ±7．8 RR(次/min) A 组 30 15．2 ±1．6 13．4 ±1．4*# 14．2 ±1．6 15．4 ±1．2 B组30 14．8 ±1．4 16．2 ±1．6 15．8 ±1．4 15．2 ±1．2

2．3 不良反应 穿刺术中B组患者出现呻吟和肢动显著高于A组(P＜0．05)，提示A组的镇痛/麻醉效果显著优于B组。见表2。

表2 两组患者围术期不良反应比较 ［n(%)］

2．4 术后情况 A组患者术后访视无术中知晓发生，术后疼痛发生率显著低于B组(P＜0．05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛情况比较 ［n(%)］

3 讨论

前列腺癌多发于老年男性，近年来全球前列腺癌的发病率持续上升，目前已居男性恶性肿瘤首位，病死率仅次于肺癌［4］。近年来随着人均寿命延长及检测水平提高，我国前列腺癌发病率也呈上升趋势。

目前有多种方法有助于诊断前列腺癌，但确诊还有赖于病理组织学检查。经直肠超声的应用提高了活检诊断的准确性。前列腺特异性抗原(PSA)作为前列腺癌的筛查指标，促进了经直肠超声和前列腺活检的广泛应用。以往在局麻下或无麻醉下穿刺，多数患者穿刺过程中会出现紧张、不适和不同程度疼痛，甚至因为疼痛导致穿刺不能继续而终止。本研究中，对照组患者术中主诉轻、中、重度疼痛分别达 5例(16．6%)、15例(50．0%)和10例(33．3%)。此外，对照组术中 SBP和HR亦呈增加趋势，其中100%出现肢体扭动，43．3%出现呻吟。表明传统的局部浸润麻醉不能达到满意的镇痛和舒适，而观察组术中仅2例(6．6%)出现轻微肢动，术后访视全部患者无术中知晓，术中血压、心率较平稳。表明丙泊酚、布托啡诺复合一次性静脉注射的镇痛麻醉效果显著优于传统的局麻下穿刺，并有利于改善经直肠前列腺穿刺的条件。

丙泊酚复合布托啡诺静脉全麻是近年来广泛使用的镇痛麻醉技术，可以减少单纯使用丙泊酚的剂量。布托啡诺为阿片受体部分激动剂，主要激动K1受体，镇痛效力为吗啡的3．5～7倍。布托啡诺的镇痛作用一般在静脉注射后数分钟起效，维持时间为3～4h［8］。本研究中A组术后30min、2h和4h疼痛发生率显著低于B组，表明丙泊酚联合布托啡诺有较好的术后镇痛效果。

丙泊酚对心血管和呼吸有抑制，但予适宜剂量和缓慢注射时其抑制作用轻微，A组患者在静脉诱导时SBP仅轻度降低，未出现低血压、心动过缓和严重呼吸抑制。关键是要掌控丙泊酚的适宜剂量，一次静脉注射时间在2min以上，并在持续监测血压、心率、呼吸和意识下给药，尤其应注意观察呼吸频率及幅度变化，如RR高于12次/min或呼吸变浅者，应暂停注射。一次性静脉注射丙泊酚2mg/kg复合布托啡诺镇痛/麻醉方法一般维持麻醉作用15～20min，即可满足于经直肠前列腺穿刺手术，如特殊情况手术时间延长，可补充丙泊酚1mg/kg。

［1］ 施 勇，刘正建．丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉在前列腺穿刺活检中的应用［J］．吉林医学，2010，31(12):1602 －1603．

［2］ 董宝玮，温朝阳．介入超声学实用教程［M］．北京:人民军医出版社，2013，8(1):61 －63．

［3］ 王昌泉，李跃川，李亚栋，等．无痛胃肠镜54例体会［J］．中国内镜杂志，2006，12(2):219 －220．

［4］ 李秋洋，唐 杰，李岩密，等．经直肠超声引导下前列腺穿刺活检临床分析［J/CD］．中华医学超声杂志(电子版)，2014，11(11):13 －16．

［5］ 王志荣，卲剑锋，徐卓群，等．超声造影结合直肠B超在经会阴前列腺穿刺活检中的应用［J］．临床泌尿外科杂志，2010，25(12):922 －924．

［6］ IraniJ，FoumierF，BonD，etal．PatienttoleranceoftransreetalUltrasound-guidedbiopsyoftheprostate［J］．BrJ Urol，1997，79(4):608 －610．

［7］ 雷建章，王涛．前列腺解剖学［M］．北京:人民卫生出版社，2004:70．

［8］ 李丕彬．布托啡诺复合丙泊酚在无痛肠镜下行息肉切除的应用［J］．内蒙古中医药杂志，2013，32(2):74．