中西药提高剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩成功率的临床观察

王海玲，寇新华

1甘肃省武威市凉州医院，甘肃 武威 733000；

2甘肃武威职业学院

中西药提高剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩成功率的临床观察

王海玲1，寇新华2

1甘肃省武威市凉州医院，甘肃 武威 733000；

2甘肃武威职业学院

目的：探讨剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩成功率的方法。方法：将剖宫产后再次足月妊娠孕妇（上次剖宫产病因均非产道因素，本次无阻道分娩禁忌症，有阴道分娩愿望）64例随机抽样分为2组，采用不同方法启动产程，研究组应用米索前列醇加中药降子汤，对照组按常规静脉滴注缩宫素，观察比较2组孕妇分娩情况。结果：与对照组比较，研究组在潜伏期、总产程所用时间及阴道分娩成功率方面优于对照组(P＜0.05)；在产后出血及子宫破裂发生率、新生儿并发症方面与对照组相当(P＞0.05)。结论：应用米索前列醇加中药降子汤可提高剖宫产后再次足月妊娠阴道分娩的成功率；缩短潜伏期、总产程；且不增加子宫破裂发生率、新生儿窒息、新生儿病死率。

剖宫产术后；再次足月妊娠；阴道分娩

近年来剖宫产率居高不下，瘢痕子宫妊娠也相应增加，剖宫产术后再次足月妊娠能否阴道分娩已成为产科临床的突出问题之一。再次剖宫产损伤大，风险高，并发症多。阴道分娩又怕疤痕子宫破裂，危机母子生命安全。本研究在查阅大量文献后自2009年月起，对剖宫产术后再次足月妊娠，无阴道分娩禁忌症，有阴道分娩愿望的孕妇进行阴道试产的探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2009年1月至2011年12月甘肃武威凉州医院收治的剖宫产后再次足月妊娠孕妇64例随机分成2组，米索前列腺醇+中药组(研究组)及缩宫素静脉点滴（对照组）各32例，研究组年龄22~36岁，平均30.2岁；孕周37~42周；再次妊娠距前次剖宫时间2~10年，平均3.01年。对照组年龄23~38岁，平均29.8岁；孕周37~41周；再次妊娠距前次剖宫产时间2~10年，平均3.23年。

1.2 适应症及禁忌症［1］

1.2.1 适应症 1)前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染；2)前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件；3)无严重妊娠并发症，无不适于阴道分娩的内外科合并症；4)超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4 mm以上；5)此次分娩距上次剖宫产2年以上；6)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产；7)医院需具备随时手术、输血和抢救的条件；8)无米索前列醇服用禁忌症。

1.2.2 禁忌症 1)前次剖宫产为古典式子宫切口、T形子宫切口、子宫下段纵切口和切口不详者；2)前次剖宫产指征存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征；3)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症者；4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附者；5)前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤，愈合欠佳，术后有感染史或有子宫破裂史者；6)产妇及家属拒绝试产；7)不具备急诊抢救患者的条件；8)头盆不称者。

1.3 方法 研究组服用中药降子汤［2］，药物组成：黄芪30 g，当归30 g，麦冬30 g，川芎15 g，熟地黄15 g，牛膝9 g，柞木枝15 g。1剂/d，分2次口服，30分钟后将米索前列醇（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H10950003）1/6片(33 ug)放入阴道后穹窿，每隔4h重复1次，直至出现满意宫缩为止(即10分钟内有3次以上宫缩，每次宫缩持续30～60 sec)；对照组采用缩宫素常规静脉点滴。2组孕妇均进入待产室后放置导尿管并观察尿液颜色，同时备血、做好开腹手术的术前准备。专人监护，一旦出现突发胎儿窘迫且与子宫收缩无关；产妇烦躁不安、腹胀、不明原因休克等先兆子宫破裂或子宫破裂时应及时改行开腹手术。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程；产后注意探查宫腔，尤其注意子宫下段疤痕处是否完整。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 10.0统计软件包处理，组间比较采用 t检验和 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇潜伏期、总产程所用时间及阴道分娩成功率比较 2组孕妇潜伏期、总产程所用时间及阴道分娩成功率比较见表1。

2.2 孕妇产后出血及子宫破裂、新生儿并发症比较 2组孕妇产后出血及子宫破裂、新生儿并发症比较结果见表2。

在潜伏期、总产程所用时间及阴道分娩成功率方面2组比较有统计学差异(P＜0.05)，产后出血及子宫破裂发生率、新生儿窒息、新生儿病死率2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组产妇潜伏期为3.30～5.10小时，总产程为6.40～10.20小时；第二产程均行会阴侧切；32例全部阴道分娩成功，其中3例发生胎儿窘迫，经吸氧，2例行胎头吸引术，快速结束分娩，组织抢救新生儿，新生儿评分均6～7分；余29例新生儿评分均在8分以上；产后出血量150～300 mL。1例子宫不完全破裂，新生儿体质量4 000 g，在产后检查子宫时发现子宫下段原切口两端有1 cm缺损，浆膜完整，无明显异常出血，行开腹修补术；分析认为与试产前适应症评估不当有关。对照组产妇潜伏期为4.10～9.20小时，总产程为5.30～19.10小时；第二产程均行会阴侧切。阴道分娩成功26例，失败6例，均为产妇无法忍受长时间宫缩痛及恐惧而放弃试产，选择剖宫产结束分娩；产后出血量145～350 mL。1例子宫不完全破裂，新生儿体质量3300克，产程中无异常，在产后检查子宫时发现子宫下段原切口正中有1.5 cm缺损，浆膜完整，无明显异常出血,向家属交代病情，不同意手术，观察1周无阴道异常出血签字出院；破裂原因不明。

表1 2组孕妇潜伏期、总产程所用时间及阴道分娩成功率比较

表2 孕妇产后出血及子宫破裂、新生儿并发症比较

3 讨论

由于高危妊娠诊断率增高及许多非医学指征、社会因素的影响以及近年来计划生育政策的改变，二胎指标增加，瘢痕子宫妊娠相应增加。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，不但有医学方面的因素，还有社会因素，且多数由患者及家属意愿决定。一方面由于医师对剖宫产良好结局的认同和避免医疗纠纷，不愿意承担试产风险；另一方面患者及家属医学知识缺乏，不够了解剖宫产风险，害怕瘢痕子宫破裂，使许多孕妇再次选择剖宫产。但剖宫产并不能确保母婴安全，相反，剖宫产引起母婴并发症的报道日渐增多［3］。自1990年Bruce等在美国11家医院进行5年多的研究，对1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率为68%，子宫破裂仅0.17%［4］；剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征［5］。人们不断尝试各种方法以提高剖宫产后再次足月妊娠阴道分娩的成功率。米索前列醇能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈、同时引起妊娠子宫收缩发动分娩［6］。因此探讨米索前列醇在剖宫产术行足月妊娠，在阴道分娩中应用的可行性是有必要的。

本研究研究组在放置米索前列腺醇前口服降子汤以固本培元，中医认为血旺气得所养，气生血得所依，胞胎润泽，自然易生；气血亏则无以运润于儿门，交骨粘滞不开，本研究应用的中药在补气补血中加开骨之品，使得胞胎润泽，交骨易开，顺利分娩；去降子汤中活血化瘀的红花，加沙参、熟地黄滋阴补血，以防产后大出血，确保母子安全。宫颈主要由胶原纤维结缔组织组成，宫颈成熟度是引产成败，产程长短、分娩是否顺利进行的关键［7］。米索前列腺醇直接作用于宫颈局部，提高其容受性，为分娩创造先决条件，同时米索前列腺醇还能诱发宫缩并促进子宫肌收缩力，为试产成功提供动力学条件。但过去瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩时禁用米索前列腺醇［8］，其主要原因是它可引起子宫收缩过强致子宫破裂［9］；剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩采用缩宫素引产的方法已得到肯定，缩宫素用于阴道分娩的成功率有赖于宫颈成熟度；对宫颈不成熟的孕产妇使用缩宫素易出现宫腔压力增大，子宫破裂，致使阴道分娩失败。因此，本研究掌握阴道试产指征，在具备监护与抢救措施的情况下，应用小剂量米索前列腺醇，多次放置，密切观察产程进展，既促进宫颈成熟，又不致因宫缩过强引起子宫破裂，不但可缩短产程，提高瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩的成功率，降低剖宫产率，同时也降低产后出血、产褥感染及围产儿的死亡率等。

总之，本研究提示中西药结合能提高剖宫产后再次足月妊娠阴道分娩的成功率；米索前列腺醇也不是剖宫产后再次足月妊娠阴道分娩的禁忌症。所以，因抛弃“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的信心。但对应用米索前列腺醇多大剂量最为合适，因本研究观察的病例数有限，有待于产科临床工作者进一步探讨。

［1］ 杨玲竹，柴珂.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展［J］.中国妇产科临床杂志，2008，9(6)：472-473.

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［3］ BractL，Fl anm lM D，Iaw rence A，etal.Resul t s of a 5 years m ut i-cent ereol l aborabvc st udy［J］.O bst et G ynecol，1990，76(5)：650.

［4］ 初幸之，李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩［J］.实用妇产科杂志，2000，16(6)：293-295.

［5］ 孙晶珠，董万慧，陈玉霞，等.1495例剖宫产后再次妊娠分娩方式探讨［J］.卫生职业教育，2012,30(11)：137-138.

［6］ 李辉，程蔚.瘢痕子宫孕中期引产相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：586-589.

［7］ 余昕烊，漆洪渡.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：569-573.

［8］ 中华医学会妇产科分会产科组.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)［J］.中华妇产科杂志，2008，43（1）：75-76.

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Clinical Observation on TCM Improving Vaginal Delivery Success Rate of the Second Full-term Pregnancy after Cesarean Section

WANG Hailing1,KOU Xinhua2
1 Liangzhou Hospital,Wuwei 733000,China；2 Wuwei Occupational College

Objective:To explore vaginal delivery success rate of the second full-term pregnancy after cesarean section.Methods:Sixty-four pregnant women(the cause of cesarean section is not birth canal last time,there is no contraindication of childbirth this time and the patients expressing their wish of vaginal delivery)were randomly allocated to two groups,and they were administered with different methods to start their labor,the trial group took misoprostol and JiangZi Tang,the control group

intravenous dripping of oxytocin,the delivery conditions of both groups were compared.Results:Compared with the control group,the trial group was superior to the control group in incubation period,the time of total labor,vaginal delivery success rate(P<0.05);equivalent to the control group in postpartum hemorrhage,the incidence of uterine rupture and neonatal complications(P>0.05).Conclusion: Misoprostol and JiangZi Tang could improve vaginal delivery success rate of the second full-term pregnancy after cesarean section;shorten incubation period and total labor,and the therapy won't affect the incidence of uterine rupture,neonatal asphyxia,neonatal morbidity and mortality.

after cesarean section;the second full-term pregnancy;vaginal delivery

R714.25

B

1004-6852(2015)05-0118-03

2014-09-26

王海玲(1962-)，女，主治医师，研究方向：高危妊娠诊断、处理及难产处理。