三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

童 杰，王金华，任国海（江汉大学 附属医院骨外科，湖北 武汉 430015）

三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

童 杰，王金华，任国海
（江汉大学 附属医院骨外科，湖北 武汉 430015）

目 的 比较3种内固定物，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定加压钢板（LCP）在治疗老年股骨粗隆间骨折的效果评价。方 法 纳入研究对象的122例老年骨折患者中，采用PFNA固定的有43例，采用DHS固定的有32例，采用LCP固定的有47例，通过临床记录及随访统计手术操作时间、术中出血量、术后并发症发生率以及术后髋关节功能恢复情况。结 果 PFNA手术组在骨折愈合时间及髋关节功能评分上与后两组（DHS、LCP）比较差异无统计学意义，但手术操作时间、术中出血量比较差异有统计学意义。122例患者均无相关并发症。结 论 PFNA设计合理，固定牢固可靠，是治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定器材，其微创操作、出血少的优点，更适合老年骨质疏松患者的骨折治疗。

老年股骨粗隆间骨折；骨质疏松；骨折内固定术；PFNA；DHS；LCP

流行病学研究表明，股骨粗隆间骨折好发于老年人，女性多于男性，与骨质疏松密切相关，随着社会老龄人口的日趋增多，股骨粗隆间骨折的发病率也居高不下，因此对于老年股骨粗隆间骨折的治疗及患者的康复也越来越得到临床医师的重视，在此方面也取得了不少进展。以往股骨粗隆间骨折治疗以非手术治疗为主，然而高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%～20%［1］，预后差。随着医疗水平的提高及人工材料的研发进展，股骨粗隆间骨折的治疗观念已发生了根本变化。不以简单的骨折愈合为治疗目的，而是以满足老年骨质疏松患者早期功能锻炼要求、关节功能的良好恢复及提高生活质量为出发点。积极手术治疗已被大家普遍认可，而内固定为首选治疗方式。内固定术后的稳定性决定于患者骨质疏松程度、骨折严重程度、内固定材料选择以及术后患肢的功能锻炼［2］。本文通过对在江汉大学附属医院行3种不同内固定方法治疗的老年粗隆间骨折患者临床资料的收集，进行回顾性研究，并总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2009年8月到2013年11月期间，手术治疗并取得随访的122例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象。样本纳入标准:①术前病史和常规X线检查结果，确诊为股骨粗隆间骨折且没有其他合并损伤；②均为老年患者（年龄≥65岁）；③行上述3种手术方法治疗，术后定期复诊，观察资料记录完整。排除标准:①病理性骨折；②存在手术禁忌症患者；③术中更改麻醉方式为全麻的病例；④排除无关死亡、失去随访或资料不全者。根据不同手术方式分为3组。骨折类型根据AO分类。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手术组:18例男性患者，25例女性患者；年龄分布位于65～91岁，平均年龄78岁。骨折分型按照AO分类:A1型12例，A2～A3型31例。采用闭合复位，使用PFNA内固定手术治疗。动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）手术组:14例男性患者，18例女性患者；年龄分布位于67～89岁，平均年龄79岁。骨折分型按照AO分类:A1型9例，A2～A3型23例。采用切开复位，使用DHS内固定手术治疗。股骨近端锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）手术组:20例男性患者，27例女性患者；年龄分布位于68～90岁，平均年龄78岁。骨折分型按照AO分类:A1型13例，A2～A3型34例。采用切开复位，使用LCP内固定手术治疗。3组患者在年龄分布、性别比例及骨折分型上比较差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 入院后立即予以患肢皮牵引制动或胫骨结节骨牵引制动，双氯芬酸钠栓剂定时塞肛镇痛治疗，积极完善术前检查评估器官功能，确定有无手术绝对禁忌症，术前对合并症（高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）积极行内科治疗（目标血压控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖控制在8 mmol/L以下）。手术前一天从夜间开始行静脉输液扩容，稀释血液，可以使术中血细胞的实际丢失减少，并常规手术备血。

1.2.2 麻醉方式 3组均为连续硬膜外麻醉。

1.2.3 手术操作方法 ①PFNA手术组:患者仰卧位，于骨科牵引床上进行闭合牵引复位，使用C型臂X线机透视髋关节正侧位。位置满意后，于大粗隆近端作一个4～5 cm的外侧切口，髓腔开口处位于大粗隆顶点，置入导针，透视下证实位于髓腔内。通过导针逐级扩髓，通常选取比最大扩髓直径小1号的髓腔主钉，其长度需超过骨折远端5 cm以上，为避免引起骨折断端移位或导致远端医源性骨折，插入PFNA髓腔主钉时切忌暴力，保持患肢内收位，徒手旋入，透视下初步确定其位置。经过连接杆上的瞄准器插入保护套筒，通过套筒将导针经股骨颈的中下1/3钻入至股骨头关节面下5 mm，测深，扩外侧皮质，将合适长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入股骨颈，锁定螺旋刀片。通过瞄准器准确置入远端锁定螺钉，拆除连接杆拧入尾帽。常规关闭切口，放负压引流管。记录从开始切皮到缝合切口完毕的手术时间和出血量。②DHS手术组:患者仰卧位，髋部外侧纵行切口长约10～15 cm，逐层切开至股骨骨面，显露大粗隆。直视下予以复位骨折断端，使用135°导向器于大粗隆下约2 cm处将导针钻入，C型臂X线透视，确定其正侧位都在股骨颈正当中，并深达股骨头软骨下5～10 mm，通过DHS三联扩孔器扩孔及攻丝后，置入合适长度的DHS髋螺钉，套入DHS钢板，远端至少固定3～4枚螺钉，钢板固定牢固，被动活动肢体骨折无移位。常规关闭切口，放负压引流管。记录从开始切皮到缝合切口完毕的手术时间和出血量。③LCP手术组:患者仰卧位，髋部外侧纵行切口长约10～15 cm，逐层切开显露粗隆间骨折线，牵引复位，选择合适长度的股骨近端锁定板紧贴股骨大粗隆及股骨干外侧放置，在导向器引导下沿股骨颈方向钻入3枚克氏针，C型臂X线机透视确定3枚克氏针均位于股骨颈内，沿克氏针用空心钻钻孔，选取合适长度的3枚股骨近端空心锁钉沿克氏针旋入并锁紧，取下克氏针，远端使用3～4枚锁钉固定，被动活动肢体骨折无移位。常规关闭切口，放负压引流管。记录从开始切皮到缝合切口完毕的手术时间和出血量。3种手术方式术前及术后X线片见图1。

图1 3种手术方式术前及术后X线片Fig.1 Preoperative and postoperative X ray film of three kinds of surgical methods

1.2.4 术后处理与康复锻炼术 前30 min预防性使用抗生素一剂，术后24 h内加用抗生素一剂，此后无特殊情况不再使用抗生素，术后常规予以改善微循环及改善骨质疏松（骨肽注射液及鲑鱼降钙素针剂）治疗，并予以抗凝及患肢气压治疗预防静脉血栓。术后复查血液分析，与术前对比，血色素下降明显，则予以输注红细胞治疗。引流管于术后第2天拔除，尽早床边复查髋关节正侧位片，并指导患者行髋部和膝部肌肉锻练，使患者能早期达到较好的髋膝活动度。患者拆线离院后，每月定期门诊行X线片检查至骨折完全愈合，当X线片可见骨痂生长时指导患者逐步部分负重，骨折愈合后完全负重。骨折愈合标准为:X线片显示骨折线完全消失；患肢负重无疼痛。

1.2.5 评价指标 比较3种不同手术方式的手术操作时间，术中出血量，随访患者的骨折愈合时间及术后一年患肢功能恢复情况。使用Harris髋关节创伤后的功能评分标准评定患肢功能恢复情况:满分为100分，其中优为90～100分，屈髋正常，无跛行；良为80～89分，屈髋稍受限，无疼痛；一般为70～79分，稍见跛行，轻度疼痛；差为低于70分，跛行明显，有疼痛。

1.3 统计学方法

数据用统计软件SPSS13.0进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFNA手术组平均手术时间为（61.65±15.37）min，DHS手术组平均手术时间为（81.87±20.63）min，LCP手术组平均手术时间为（87.87±19.71）min，3组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA手术组手术时间短于后两组。

PFNA手术组术中出血量为（127.55±28.37）mL，DHS手术组术中出血量为（200.68±46.93）mL，LCP手术组术中出血量为（185.30±41.67）mL，3组术中出血量的比较差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA手术组的术中出血量少于DHS以及LCP组，见表2。

表2 3组患者手术时间及术中出血量比较Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss of three groups

3组平均骨折愈合时间为13周，差异无统计学意义（P＜0.05）。术后髋关节恢复情况:PFNA组:优30例，良8例，中5例，优良率为88.3%；DHS组:优19例，良5例，中8例，优良率为75.0%；LCP组:优30例，良10例，中7例，优良率为85.1%，见表3。

表3 3组患者术后骨折愈合时间及髋关节恢复比较Tab.3 Comparison of fracture healing time and postoperative recovery of hip joint of three groups

3组研究对象的手术操作时间及手术中的出血量差异有统计学意义（P＜0.05），骨折达到临床愈合的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。采用两两比较的q检验（Newman-Keuls法），PFNA组手术时间短于后两组，差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA组术中出血量少于后两组，差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA组优良率为88.3%，高于DHS组（75.0%），差异有统计量学意义（P＜0.05）。

3 讨论

对于老年股骨粗隆间骨折，应将坚强的内固定和患者早期功能锻炼作为标准的治疗方法，而尽量避免选择非手术治疗［3］。老年股骨粗隆间骨折的手术治疗方法及手术选用的固定材料有很多，而DHS、LCP与PFNA是目前临床上选用率较高的几种内固定材料。LCP与PFNA为近几年来内固定材料的新发展，而DHS为传统经典的内固定材料，三者的比较对临床治疗有显著意义，尤其在老年骨质疏松患者的内固定治疗选择上。

3.1 老年股骨粗隆间骨折病因及手术治疗的必要性

转子间骨折占髋部骨折的65%，老年患者居多，多见于80岁以上，此年龄阶段患者往往合并骨质疏松症，年龄越大，骨质疏松越明显，往往不需要较大外部力量即可引起骨折。股骨粗隆间骨折属于囊外骨折，此处肌肉附着较多，有丰富的血运，骨折后一般都可以愈合，因此以往都以保守治疗为主，即卧床、牵引制动。而长期制动的直接后果是出现膝关节僵硬，实践证明多数非手术治疗患者因骨折畸形愈合及膝关节功能不能恢复，最终导致患肢功能较差，致残率高。而且保守治疗需要长时间卧床，带来较多严重并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等，是引起老年人功能障碍甚至死亡的重要原因［4］。因此，目前尽可能手术治疗已被认同。

3.2 术前注意事项

老年股骨粗隆间骨折患者普遍存在手术、麻醉风险大的问题，因为处于此发病年龄的患者，其器官功能逐步衰退，经常合并高血压病、糖尿病及贫血等疾患，骨折创伤本身即会诱发加重这些基础疾病，若术前未能很好控制，加之手术的二次创伤及麻醉的刺激，围手术期风险极大，极易出现生命体征不稳，甚至死亡。因此术前需积极治疗合并症，选择恰当的手术时机，来降低手术和麻醉的风险［5］。有研究结果提示，入院后3～5 d手术治疗最为佳时间，因为入院后可以有足够的时间来详细掌握患者的病情，评估身体状况，对合并症做出适度的纠正和治疗；并且此类患者的骨折大多数伴明显移位，需行术前骨牵引复位，减小术中复位难度，缩短手术时间。而超过此时间延迟手术治疗也不利于患者康复，增加并发症发生率，延长住院时间，浪费社会资源。总之，术前全面地评估患者身体状况，恰当用药控制合并症，规划确定合理手术治疗方案，将直接决定患者的康复。

3.3 内固定材料的选择及优缺点

手术治疗主要包括关节置换及内固定，虽然关节置换有许多优点，但现在学者对内固定为首选治疗手段已达成共识。内固定方法较多，其在股骨粗隆间骨折的治疗上都有比较满意的疗效。但具体到老年股骨粗隆间骨折，尤其是合并严重骨质疏松的特殊病例上，并不是每个内固定物都能提供坚强的内固定，因为在这些病例中，脆弱的骨皮质，稀疏、减少的骨小梁，对内固定器材的把持力提出更高要求，术后出现内固定物从股骨颈内切割、松动、断裂及骨折再移位、骨折不愈合等并发症并不鲜见；同时不同手术方式，决定了手术创面大小，术中出血量及骨折血运的破坏程度差异。这些都会直接影响患者的预后，在老年患者中尤为突出。因此怎样选择合适的内固定物，需根据骨折的严重程度及患者的身体状况及预期功能恢复综合考虑。

DHS的基本原理是:骨折近端通过一枚置入股骨颈的拉力螺钉固定，而骨折远端则通过其尾部套入的侧方钢板来固定，然后将加压螺钉从两者结合部的钉孔置入，形成整体加压固定。DHS具有动、静力加压作用，其治疗稳定性粗隆骨折的失败率仅为5%［6］，疗效肯定。而对于不稳定骨折，特别是有颈内后侧皮质缺损病例中，螺钉切割股骨头，骨折不愈合发生率较高，是使用DHS内固定术后骨折不愈合的危险因素［7］。因为压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，加上早期负重活动易导致内固定失败。而累及股骨近端外侧皮质及粗隆下的严重粉碎性骨折，也不建议使用DHS固定，因为位于骨折线上的拉力螺钉，不能起到牢靠的固定作用，反而有使骨折分离移位的可能。在严重骨质疏松患者中，骨骼的机械强度较差，上述风险被进一步放大，失败率更会增加。另外，DHS结构上无有效的抗旋转作用，不能有效防止骨折端旋转移位，且术中操作创面大、范围广，引起出血增加，骨膜剥离较多，破坏骨折断端髓外血运，不利于骨折愈合的问题，对老年粗隆间骨折患者的预后影响也较大。

股骨近端解剖型锁定钢板因其设计的特殊性，其螺钉头和钢板螺钉孔上均带有螺纹，螺钉可与钢板牢固锁扣，具有很强的几何整体稳定性，相当于内固定支架［8］，可以提供高强度稳定的内固定，其在股骨粗隆间骨折应用范围很广，无绝对禁忌症。相对于DHS，股骨近端解剖型锁定钢板近端的3枚螺钉可以起到有效的抗旋转作用，螺钉与接骨板不同方向的成角锁定提高了螺钉的抗拔出能力，螺钉松动发生率极低，非常适合高龄骨质疏松的患者。且手术操作较DHS简单，术中创面小，不需要过多剥离骨膜组织，对骨折断端的血供影响小。但其股骨颈3枚螺钉的置入要求较高，反复钻孔会加重骨质疏松患者骨质丢失并影响螺钉把持度，术后出现螺钉切割。而作为偏心性固定，术中小粗隆是否解剖复位会直接影响术后骨折愈合。生物力学实验证明小粗隆缺损后，其对侧应力将增加370%［9］，小粗隆不复位，会造成股骨近端后内侧皮质缺损，压力集中在张力侧，应力会集中在钉板交界处，导致螺钉松动、断裂。但是术中刻意追求小粗隆复位则加大手术的难度，延长手术时间，破坏骨折周围的血运，因此术中难以取舍。同时有学者认为锁定型解剖钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，且抗弯应力较差，对于骨质疏松的老年患者，早期负重更易导致螺钉对骨组织切割及头颈端下沉、滑移，从而造成髋内翻等并发症，不利于患髋早期功能锻炼［10］。

髓内固定在粗隆间骨折的治疗中应用广泛。对于不稳定的股骨粗隆间骨折，众多的学者临床研究证实，作为中心性固定的Gamma钉、股骨近端加锁髓内钉（PFN）等髓内固定可以明显降低髋内翻的发生率，其疗效要优于DHS等髓外固定。PFNA是国际内固定研究学会（AO/ASIF）在髓内固定系统上的最新成果，在PFN的基础上改良而来，其为中轴固定，承受应力向轴心内移，接近股骨的负重力线，符合生物力学结构，且内膨胀挤压式的内固定负荷传导方式，大大提高了对股骨粗隆间骨折内固定的整体稳定性［11］。PFNA不仅继承了PFN的优点，而且在其基础上进行了发展改良。螺旋刀片的设计特点解决了PFN股骨近端置入物较多、置入困难及取钉后易造成股骨近端不稳的难题［12］。PFNA螺旋刀片芯的直径是逐渐增加的，其螺旋片末端宽大的表面具有很好的抓持力。相对螺钉而言，直接打入的螺旋刀片移除的骨量少，填压骨质，使本来疏松的骨质变得致密，从而获得良好的锚合力，提供更好的抗旋转及防塌陷能力，尤其适合骨质疏松患者。PFNA的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS及LCP，尤其是内后侧骨质缺损，中轴固定比偏心固定稳定，且不强求骨折解剖复位，PFNA为中轴固定，在髓内的位置靠近负重力线，能承担大部分经股骨矩的载荷，允许早期部分负重，有利于骨折早期愈合。同时，PFNA操作简单，既保持了AO坚强内固定原则又结合了生物学内固定（BO）和微创手术的理念，术前闭合复位，术中小切口操作，减少术中创伤及出血，缩短手术时间，使老年患者大大受益。

基于上述小样本的临床实践研究表明，PFNA在骨折愈合时间和术后髋关节功能恢复上与髓外固定比较无明显的差异，但其在手术操作时间及术中出血量控制上更有优势，因此笔者认为PFNA设计合理，更符合老年患者生物力学特点，具有操作简单、手术创伤小、固定可靠等优点，是治疗老年骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折的理想方法。

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（责任编辑:范建凤）

Evaluation of Curative Effect of Three Kinds of Internal Fixation Methods on Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures

TONG jie，WANG Jinhua，REN Guohai
（Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of JianghanUniversity，Wuhan 430015，Hubei，China）

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）、dynamic hip screw（DHS）and locking compression plate（LCP）for treatment of intertrochanteric fracture in the elderly patients.Methods122 patients included in the study with intertrochanteric fracture were treated with fracture fixation operation，43 cases with PFNA fixation，32 cases with DHS fixation and 47 cases with LCP fixation.The operation time，intraoperative bleeding and postoperative complications，postoperative hip joint function were recorded through follow-up and clinical records statistics.Results PFNA group had less operative time and intraoperative blood loss compared with the other two groups （DHS、LCP），There were no significant differences on the healing time and hip function score in those groups.There were no complications in all the 122 patients.ConclusionPFNA has the characteristics of reasonable design and reliable fixation strength.It is the appropriate method of the treatment for femoral of intertrochanteric fracture，especially to those elderly with unstable osteoporosis intertrochanteric fractures for its advantages of less bleeding and minimally invasiveness.

elderly femoral intertrochanteric fracture；osteoporosis；internal fixation of fracture；PFNA；DHS；LCP

R681.805

A

1673-0143（2015）05-0445-06

10.16389/j.cnki.cn42-1737/n.2015.05.013

2015-06-25

童 杰（1982—），男，主治医师，硕士，研究方向：骨与关节损伤。