推行分级诊疗，各省都发布了哪些政策？

文/顾贝妮 张楠

推行分级诊疗，各省都发布了哪些政策？

文/顾贝妮 张楠

9月12日， 国务院办公厅推出推进分级诊疗制度建设的指导意见，提出2020年全国内分级诊疗制度基本建立，2017年基本实现大病不出县的明确目标。要求在全国100个城市及福建、安徽、青海、江苏四省全面进行分级诊疗，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。11月份又公布，至今有将近20个省相继出台分级诊疗政策。

和英美发达的分级诊疗体系相比，中国缺乏真正的分级诊疗制度，虽然我国也有市县乡三级医疗协作服务网络（市级三甲医院——县级医院——乡镇卫生院/社区卫生服务中心），也有按医院水平和质量划分的不同等级的医院，但我们的层级网络和英美分级诊疗体系仍有显著不同。

英国最显著的医疗服务特点是全民免费，而掌管医疗事务的国家医疗服务系统NHS，也建立了完善的基层医疗保健系统，它以全科医生为服务核心，全科医生首诊制度非常健全，也很严格。居民有病最先求助全科医生。

要想享受免费医疗，民众需要到全科医生那里登记注册，才能纳入国民医疗服务系统NHS，生病后，就可以预约合适的全科医生。经医生诊断，需要进一步治疗，会由他们转诊到专科医生。所以英国分级诊疗制度也包括初级的基层医疗服务和二级医疗服务。而基层医疗服务（PrimaryCare）的提供者就是全科医生GP（GenearalPractitioner）。在英国，要想成为全科医生，必须医学院毕业后，再接受至少5年的医师培训。医学院教育一般是研究生5—6年，本科生4—6年。

表一

这些人毕业后有多种去处，或成为全科诊所的主要股东或合伙人、或领薪水的工薪阶层，或在医院的全科急诊室工作，或在社区卫生服务中心工作。无论做什么，全科医生的收入绝大部分来自国家医疗服务系统NHS。虽然全科诊所的股东或合伙人是自己当老板，但也会与NHS签立合同，获得NHS支付的报酬。

虽然在英国全科诊所看病是免费的，但处方药费用有所不同，有的免费，有的不免费。而且英国实行医药分家制度，拿处方可到全国任何一家药店取药。

美国也类似，分级诊疗也实行社区医生首诊制。因为医院没有坐班医生，只有门诊和住院医师，而普通门诊价格昂贵，看病要排队等很久，所以第一关的诊断都由参保居民的私人医生、家庭医生或社区医生来完成。有病时需要提前预约，全科医生或私人的专科医生可能直接诊治或转诊给医院专科医生进行深入治疗。只有通过基层医生转诊的情形，医药费才能报销，否则完全自费。

有几种情形，第一种，居民是HMO（健康维护组织）会员，每月缴纳固定费用，期间不限次数看病，可以从HMO指定的定点医疗机构内选择医生，一般没有免赔额制度。第二种是首选医疗服务机构PPO的会员，该体系会向会员推荐医生和医务工作者，选择他们，医疗费用会有折扣，会员也是可以任意时间看病，没有限制。第三种，即非PPO（non-PPO），会员选择非推荐的系统外医生，花费会更高。

表二

我国自2010年公布第一批试点城市作为公立医院改革的试验田后，各省也相继拉开分级诊疗的改革序幕。虽然国家2009年开始医改新政，但部分省市却早于2009年就已经开始试点工作了，从分级诊疗推行时间和推行深度两个维度上，对各省市地区的分级诊疗实施进度作评级，表格的评估结果主要根据各省发布的政策推进新闻，可能存在偏差，仅供参考：

从上表可以看出：1.全国各地分级诊疗推进的差距非常大； 2.多数省份才刚刚开始尝试推行分级诊疗；3.上海市是分级诊疗推行目前最早最为成熟的地区；4.推行较早的地区未必推行力度就深，后推行的地区有些做得更好。

实行分级诊疗，要面对以下几个关键问题：

1.分级诊疗的实施不是孤立的，是在综合医改的进程中逐步完成的，支付制度改革是分级诊疗实行的必要条件。

这里的支付制度，包含几方面，一是不能以药养医，医生医院收入和药品独立分家；二是不同级别医疗机构间，医生薪酬的公平合理化，而医生多点执业又可能促进收入分配平等，鼓励医疗资源下沉；三是通过市场价格调控分级诊疗，比如医保报销比例向基层医疗机构倾斜，不同级别医疗机构的医保实行差异化支付政策。

2.提升基层医疗服务能力是核心。基层医疗机构如果也有优秀的医疗人才，居民自然会留在当地就近治疗。所以要培养基层医生，提升业务水平，同时加强基层医疗机构的配套设施、增加药物分配数量和种类，都是实施基层首诊制度的先决条件。

3.明确不同级别医疗机构的分工定位。按医院不同功能建立分级的医疗服务体系，基层医院作为居民看病首选，不能解决的病情再申请、转诊到上级医院，所以上下级医院的转诊系统要运行流畅，保证迅速接收转诊病人而不会延误病情。所以建立医疗联合体，让下级医院能紧密挂靠上级医院，才有望实现有序转诊。

分级诊疗可以说是中国医改的标志性事件，当完善的分级诊疗制度全面建立的时候，中国医改可能就真正取得了成功。