放散式冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

孙凌梅，吕 客，朱 贺，童 迅，宋一平

放散式冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

孙凌梅，吕 客，朱 贺，童 迅，宋一平

目的 放散式冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法 将纳入病例分为2组:对照组患者单纯行关节腔内玻璃酸钠注射治疗;治疗组患者行放散式冲击波疗法联合玻璃酸钠治疗，1次/周，共5次治疗。对患者膝关节疼痛、僵硬、功能及其临床疗效进行分析。结果 治疗组治疗后，膝关节疼痛、僵硬程度及关节功能较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P＜0．01)，对照组仅在治疗后10 d关节疼痛及关节功能改善方面与治疗前比较有统计学差异(P＜0．05)，治疗后90 d及治疗后180 d后，关节疼痛、僵硬程度及关节功能改善方面不佳。治疗组治疗后不同时期临床疗效明显优于对照组(P＜0．01)。经6个月随访，治疗组较对照组组优良率高。结论 放散式冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎可以有效改善患者的症状，提高生活质量。

骨关节炎，膝;放散式冲击波;玻璃酸钠

膝关节骨性关节炎是目前临床中老年患者常见的膝关节退行性病变，是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎疾病，影响患者的生活质量。治疗上除应用关节镜清理、截骨矫形、人工膝关节置换等手术方法外，保守治疗方法有药物止痛、物理治疗、中医中药、功能锻炼等。我科在治疗过程中应用放散式冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，取得满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 以2012年8月-2014年8月于我科接受治疗明确诊断为膝关节骨性关节炎的患者为观察对象，共78例129膝。将纳入病例按照随机数字表分为2组。对照组患者单纯行关节腔内玻璃酸钠注射治疗，治疗组患者行放散式冲击波疗法联合玻璃酸钠治疗。2组患者在性别、年龄、病侧及病程无统计差异(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料(±s)

表1 2组患者一般资料(±s)

组别 例数性别(男/女) 年龄(岁) 单侧/双侧 病程(年) 38 20/18 63．4±9．5 13/25 9．6±7．5 40 22/18 64．1±9．7 15/25 9．1±7．6对照组治疗组

1．2 纳入标准 参照美国风湿病学会(ARA)《膝关节骨性关节炎诊断标准》［1］制定:(1)近1个月内反复出现膝关节疼痛。(2)膝关节活动时可闻及摩擦音。(3)膝关节晨僵≤30 min。(4)膝关节骨端骨质增生。(5)年龄≥40岁者。符合1、2、3、4或1、2、3、5者临床上可诊断为膝关节骨关节炎。

1．3 治疗方法 (1)关节腔内玻璃酸钠注射治疗:患者取平卧位，屈膝90°，标记外侧膝眼做为进针点，常规消毒，铺无菌巾、单。穿刺点0．5%盐酸利多卡因注射液局麻，由进针点穿刺进入关节腔内，抽尽关节腔积液。关节腔注射玻璃酸钠注射液2．5 ml(生化学工业株式会社公司，规格:25 mg/2．5 ml/ 支)。活动膝关节使玻璃酸钠在关节内分布均匀。穿刺点无菌敷料包扎，弹力绷带固定。(2)放散式体外冲击波疗法:选用瑞士STORZ公司MP-100放散式冲击波治疗系统作为治疗用机，治疗部位:(1)患者患侧压痛点，压痛点为膝关节屈伸活动时痛点和韧带被动牵拉时的痛点。(2)髌周及双侧膝眼，膝周股四头肌、腘绳肌、半腱半膜肌、股二头肌止点处及腓肠肌止点处．应用Deep impact 15 mm探头，压力:1．4～3．0 bar，频率:10～16 HZ，单侧冲击治疗2 000～3 000次，双侧冲击4 000～6 000次，痛点持续冲击50～100次。1次/5 d，均在清醒状态下治疗，不用任何止痛剂或镇静剂，总共6次。对照组单纯行关节腔内玻璃酸钠注射治疗，治疗组先行放散式体外冲击波疗法行膝关节治疗后，再行关节腔内玻璃酸钠注射治疗。2组每周治疗1次，共行5次治疗。

1．4 观察指标 (1)WOMAC评分量表［2］:包括关节疼痛、关节僵硬、日常关节活动。时间点为:治疗前，治疗后10 d、90 d 及180 d。(2)按改良Macnab疗效评定标准［3］，优:症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响;可:症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别，甚至加重。时间点为治疗后6月。

1．5 统计学方法 应用SPSS 18．0统计学软件进行处理，计量资料以±s表示，比较采用方差分析，两两比较的t检验，临床疗效计数资料采用χ2检验，令α=0．05，P＜0．05则被认为有统计学意义。

2 结果

本组病例均获随访，时间3～6个月。治疗期间患者无明显并发症发生。治疗组经冲击波联合玻璃酸钠治疗后，膝关节疼痛、僵硬程度及关节功能较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P＜0．01)，但对照组仅在治疗后10 d关节疼痛及关节功能改善方面与治疗前相比有统计学差异(P＜0．05)。治疗后90 d及治疗后180 d后，关节疼痛、僵硬程度及关节功能改善方面不佳。治疗组治疗后不同时期临床疗效明显优于对照组，差异有明显统计学意义(P＜0．01)。见表2。经6个月随访，冲击波联合玻璃酸钠治疗组优良率明显高于单纯玻璃酸钠对照组(P＜0．01)。见表3。

表2 2组治疗前、后WOMAC评分(±s)

表2 2组治疗前、后WOMAC评分(±s)

注:与术前比较，*P＜0．05，与术前比较，＊＊P＜0．01，与对照组比较，#P＜0．01。

组别 治疗前 治疗后10 d 治疗后90 d 治疗后180 d治疗组关节疼痛 49．01±9．01 13．25±6．78＊＊#10．45±7．01＊＊#8．09±8．49＊＊#关节僵硬度 39．69±10．43 9．12±7．68＊＊#8．95±7．64＊＊#7．45±6．68＊＊#关节功能 39．45±9．43 8．69±9．65＊＊#7．92±8．45＊＊#6．45±9．00＊＊#对照组:关节疼痛 48．46±8．95 20．34±10．75* 46．34±8．42 47．65±9．78关节僵硬 41．36±9．48 39．46±9．78 40．45±9．98 40．56±9．45关节功能 38．42±11．79 32．83±9．89*37．98±11．49 38．03±10．89

表3 2组临床疗效比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎的成因主要为生物力学改建，生物因素(如遗传、年龄、炎症等)与机械性损伤造成关节软骨的破坏，引起一系列病理生理变化，造成结构上的损坏，从而引起关节疼痛、肿胀，以及膝关节周围软组织粘连、挛缩及纤维化改变等。

体外冲击波疗法［4］作为一种无创的治疗手段在颈肩腰腿痛的治疗中取得较为显著的疗效，具有治疗时间短，起效快、安全无创、几乎无副作用等优点，治疗优良率达80%以上。根据冲击波波源的产生，分为液电式、电压式、电磁式及气压弹道式四种，我们应用的气压弹道式体外冲击波治疗机(又称放散式体外冲击波)不同于其他三种治疗机，它不需要聚集能量，由气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，我们将其应用于膝关节骨性关节炎的治疗中患者取得较为满意疗效。其治疗机制［4-7］为:冲击波的机械效应可在不同软组织与骨组织交界面处产生不同的机械应力，包括拉应力及压应力，引起软组织间的松解和弹性变形，在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理效应，从而松解由于炎症及损伤引起的膝关节周围如组织的粘连，达到治疗疼痛性疾病的目的;冲击波的空化效应能疏通微血管、松解关节和软组织粘连，改善局部血液循环，加速局部致痛物质的代谢;另外冲击波通过作用于伤害感受器，抑制疼痛信号传导，可使机体产生自由基，通过对自由基的调节，一方面可以产生一些止痛物质，另一方面促进一些抑制疼痛的化学介质的释放，从而改善疼痛。另外体外冲击波作用还可能刺激或重新启动受累肌肉、肌腱、韧带及其周围组织的愈合过程，通过对局部病变组织的作用，使该处血供增加，带来新的生长因子并诱导干细胞转化为正常的组织结构，以改善膝关节周围软组织因劳损、炎性刺激及力学改变导致的纤维化改变。同时冲击波作用于膝骨关节面，通过冲击波效应，也以刺激干细胞及成骨细胞生长，对软骨及软骨下骨的修复有一定的再生作用。这些效应应用于膝关节骨性关节炎的治疗，一方面可以松解由慢性炎症产生的软组织的粘连、改善关节活动度，另一方面缓解由于炎症带来的疼痛，还可以促进病变组织的修复。

玻璃酸钠是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成的双糖单位聚合而成的线性粘多糖。在关节内由关节软骨及滑膜细胞分泌，是关节滑液和软骨基质内的重要成分，它在关节运动缓慢时起润滑作用，在运动加快时起震荡吸收作用，可以有效降低血清和滑液中IL-1、IL-6、金属蛋白酶、前列腺素等炎性介质水平，抑制免疫损害过程并缓解疼痛。相关研究表明关节腔内注射玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎性反应，提高滑液中玻璃酸钠的含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度［8］。但单纯应用玻璃酸钠行关节腔内注射临床疗效有一定局限性，临床上多联合其他疗法如臭氧注射、隐神经阻滞等以提高临床疗效。本资料结果也表明单纯玻璃酸钠注射治疗的临床疗效低于联合冲击波治疗疗法。单纯的关节腔内注射玻璃酸钠只在近期有止痛效果，且在改善关节僵硬度及功能上疗效较差，在联合冲击波疗法后，关节僵硬度及功能明显提高，同时通过冲击波的成骨效应，为软骨的修复提供营养成分，极大地提高了临床疗效。

本资料结果显示，应用放散式冲击波联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎可明显改善关节疼痛、关节僵硬度及膝关节功能，提高患者的生活质量，而且无创、费用低、简单方便、无副作用，中老年患者都可以耐受，而且本次研究可以看出经冲击波治疗后，患者膝关节疼痛、功能仍继续改善，考虑与冲击波发挥“治疗后效应”有关，是临床上值得推广的一种治疗方法。

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10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．015

R684．3

A

1008-7044(2015)06-0548-02

解放军第97医院疼痛康复科，江苏徐州221004

孙凌梅(1983-)，女，山东济宁市人，医师，大学。

2015-04-24)