腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的研究进展

袁 宾 商中华

山西医科大学第二临床医院普外科，山西太原 030001

胆囊结石是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。在自然人群中，胆囊结石的发病率达10%左右，同时约有10%～20%的胆囊结石病人合并胆总管结石[1-2]。胆总管结石一般平时无症状，当结石造成胆总管梗阻时，临床表现以剧烈腹痛、寒战高热、黄疸等为主，当症状进一步发展时，少数患者还有休克和中枢神经系统受抑制表现，这些表现会威胁患者的生命安全[3]。胆囊结石合并胆总管结石的传统方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T 管引流术，对患者造成的创伤大、术后恢复较慢；而今，腹腔镜技术日益成熟，纤维胆道镜的广泛使用，“两镜”的有机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法。利用腹腔镜联合胆道镜探查取石的方法，不仅手术创伤小，患者术后恢复快，并且能够对患者的结石大小、形状、颜色进行区分，在临床手术操作中具有安全性与便捷性。现就双镜联合治疗胆总管结石的疗效进行综合性叙述。在将双镜联合治疗结石的优点进行概括的同时，也为医生临床治疗提供理论基础。

胆囊结石并胆总管结石是临床上多发的急腹症之一，传统疗法是开腹手术胆囊切除结合胆总管切开取石术并进行T 管引流对患者进行治疗。但开腹手术对于高龄患者或合并有其它如心肺功能较差等较严重并发症患者存在较高的手术风险，且手术切口较大患者术后恢复慢造成住院时间长。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术（LCBDE）是随着腹腔镜胆囊切除术（LC）成熟后，逐步发展起来的一种新术式。国外于1991年由Philip 首先报告完成了腹腔镜胆总管探查[4]，我国于1993年由张诗诚等在临床上实施应用并对该术式进行了报道[5]。多项结果显示，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效优于开腹手术。陈骏[6]等在有关研究中共选取257例患者进行随机对照试验，两组患者在接受手术治疗后未出现结石残余；术后均进行6个月～5年的随访，结果显示均未出现胆总管结石复发，两组患者的临床疗效相差不大。黄康泽[7]等在研究中采取类似方法进行对比研究，结果显示两组患者中均有1例在术后胆总管造影中显示有结石残留，经二次胆道镜手术后顺利取出。

此外，腹腔镜联合胆道镜治疗后，患者的术后恢复情况较开腹手术也有明显提高。刘卓民[8]在相关研究中，对75例胆囊结石病胆总管结石患者进行随机对照试验，观察组在接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗后，其术中出血量为（35.2±6.3）mL，胃肠道功能恢复时间为（3.5±1.2）d，较行开腹手术组患者均有明显下降，各项指标的组间比较结果均有统计学意义（P＜0.05）。林枫[9]等的研究结果显示，研究组患者在接受双镜联合手术后，术后拔除腹腔引流管时间（10.4±2.7） d，住院天数（15.2±3.1） d；而接受开腹手术治疗的对照组，患者的术后拔除腹腔引流管时间（17.6±3.5）d，住院天数（21.6±3.7）d。由上述可知，研究组患者的术后拔除腹腔引流管时间及住院天数均明显低于对照组，表明研究组患者的术后恢复情况优于对照组，与上述结论具有一致性。且双镜联合手术组患者中出现切口感染、术后胆瘘等并发症的比例为8.2%（4/49），而开腹手术组的并发症率为 46.5%（20/43），显示联合组患者的临床疗效优于开腹组。

多数研究及文献表明，腹腔镜联合胆道镜治疗由于其具有微创手术的特点，手术时间普遍低于开腹手术。但也有部分学者认为双镜联合手术的时间较开腹手术更长[10]。林枫等的结果中，研究组患者的手术时间 （124.5±20.4）min， 较开腹手术组的（107.4±19.7）min 有明显上升，与一般结论存在差异[9]。推测不同研究在手术时间上产生差异的原因为：施术者的熟练程度会影响手术时间，手术操作越熟练，时间越短；且患者间的个体差异也会影响手术时间。在后期研究中，可选取手术经验类似的施术者和身体素质、无既往腹部手术史、病情严重程度相仿的患者，再次进行对照试验，以期得出更具科学性的结论。

随着经验的积累和技术的成熟，腹腔镜胆总管切开取石术的适应证范围在不断扩大，目前基本与开腹手术相同，包括：（1）原发性或继发性胆总管结石。（2）原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需作胆管成形或内引流者。（3）胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE 禁忌证[11]。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生率高，还是应慎重选择。

腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石属微创手术方法，故其具有微创手术的创伤小、术后愈合时间短、手术瘢痕不明显、手术安全性高等优势，但该手术仍存在一定的局限性[12]。有学者的研究结果中显示，部分胆囊结石合并胆总管结石患者在进行腹腔镜联合胆道镜探查术治疗时，往往会在手术过程中由于多种原因而转开腹手术。如对于胆囊管与肝总管交界处有解剖变异者，结石位于肝内胆管处合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者，故在手术中应及时转开腹手术[13]。

综上所述，从整体层面来讲，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效明显优于开腹手术，且接受双镜联合手术的患者术后恢复效果更佳。并且LCBDE 由于适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，目前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法。

[1]熊邓飞，熊刚强，何剑丰，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石148例分析[J].中国内镜杂志.2012,18(2):206-207.

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[5]张诗诚，杜渊.腹腔镜胆总管探查43例报告[J].中华外科杂志，1993，31（7）:404-406.

[6]陈骏,居来提,于亮,等.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(7):545-547

[7]黄康泽，姚勇，全勇，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与开腹手术的临床对比研究[J].中国现代手术学杂志，2012(6):421-424.

[8]刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学.2012,18(18):18-19.

[9]林枫，李林立，叶启文，等.胆囊、胆总管结石二镜联合手术与开腹手术围手术期对比[J].肝胆胰外科杂志.2013,25(3):239-240.

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[11]刁守志，付强.腹腔镜下再次胆总管切开取石术的临床应用[J].中国微创外科杂志，2008，8（11）：987-988.

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[13]Tanaka T,Haraguchi M,Tokai H,et al.Endoscopic sphincterotomy using the rendezvous technique for choledocholithiasisduring laparoscopic cholecystectomy:A Case Report[J].Case Rep Gastroenterol.2014,8(2):245-250.