全面部骨折44例临床经验回顾

刘淑妍, 舒茂国, 刁建升, 师俊莉, 薛 萍, 杨 青

论 著

全面部骨折44例临床经验回顾

刘淑妍, 舒茂国, 刁建升, 师俊莉, 薛 萍, 杨 青

目的 总结应用手术切开复位坚强内固定治疗全面部骨折的临床经验。 方法 对应用手术切开复位坚强内固定治疗的44例全面部骨折患者的临床资料进行回顾总结。结果 所有患者手术切口愈合良好，口内咬牙合关系良好、面部对称，治疗效果满意。未出现出血、伤口感染等并发症。结论 手术切开复位坚强内固定治疗全面部骨折效果可靠，术后并发症较少。手术一般应遵循从下到上、从外到内的骨折复位固定顺序。同时应选择合适的切口来达到最佳的美容修复效果。

全面部骨折; 颌面骨折; 内固定

全面部骨折(panfacial fracture)多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤造成[1]。其主要指面部中1/3和面部下1/3骨骼同时发生的骨折，包括上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、眼眶、鼻骨等。由于其形态不规则、骨质薄弱、外形突出，常造成复杂的面部畸形[2]。骨性支架遭到破坏，面部可能出现塌陷、拉长及不对称等畸形，并且可出现眼球内陷和运动障碍，及口内咬牙合关系紊乱及张闭口受限等功能障碍。全面部骨折情况较为复杂，多合并严重的全身重要脏器损伤，如颅脑损伤、腹腔脏器损伤，颈椎、四肢和骨盆骨折等。该区域的骨折是口腔颌面部损伤诊断和治疗的难点[3]。自2009年8月至2013年8月，我科共收治了44例全面部骨折的患者，获得了一定的经验和体会。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共44例。男性29例，女性15例；年龄17～52岁，平均31岁。致伤原因：交通事故伤38例，坠落伤6例。合并颅脑损伤12例，眼球损伤5例，胸腹部脏器伤2例，四肢骨折9例及椎骨骨折1例。术前拍摄全口曲面断层片、华氏位片和颌面三维CT重建，明确骨折的位置，骨折线的数目和方向，以及骨折段移位的情况。

2 治疗方法

2.1 治疗原则 以抢救患者生命为首要原则。结合相关病史、体格检查和影像学检查做出早期诊断，及时请相关科室会诊和协助治疗。对骨折造成的出血及呼吸道梗阻，应尽快解除阻塞，必要时给予气管切开。因全面部骨折易出现颏部后缩及舌后坠，本组有36例患者于我院急诊行气管切开，并由我科急诊组医师行牙弓夹板固定。对于休克患者应尽快建立静脉通路，给予输血、补充液体，纠正血容量不足。严密观察患者的生命体征，待生命体征平稳无手术禁忌证后，争取尽早行复位固定术。44例患者均于伤后2周内行骨折复位内固定术。在采用坚强内固定前，以恢复正常咬牙合关系为前提，再行骨折段的解剖复位，术后即可拆除颌间牵引以便开口进食。2.2 固定材料 目前用于固定颅颌面部骨折的固定材料主要是钛合金制成的小型、微型接骨板与螺钉，钛板形状多样，除常规直行，弧形板以外，还包括“X”形、“Y”形、双“Y”形、“H”形、“T”形、左右“L”形等，以适应面中部骨骼各解剖区的需要，并且接骨板具有一定的柔韧性，可以三向弯曲使之与骨面贴合。

2.3 麻醉 采用全身麻醉，对于全面部多发骨折的患者，往往伴有鼻眶筛骨及上下颌骨骨折，口内咬牙合关系紊乱。恢复咬牙合关系是颌面部骨折手术复位和坚强内固定的基本原则，全身麻醉的方式尽量不干扰手术过程中恢复口内咬牙合关系[4]，不可口腔插管。我们的经验是，若有一侧鼻腔通畅，鼻骨骨折不严重，可采用经鼻插管全身麻醉，Ⅱ期再行必要的鼻骨骨折复位；若双侧鼻腔不通畅，则需行气管切开后，再全身麻醉。术后需专业的气管切开护理，气管滴液湿化气道，雾化吸入以减少气道分泌物，全身给予补液、抗感染对症支持治疗，必要时需鼻饲喂养。

2.4 手术入路 开放性骨折的患者，可利用伤口作为骨折复位固定的入路。对闭合性骨折的患者，眶周伴颧骨颧弓骨折多采用全冠状(无颧弓根骨折多采用眉外侧皮肤及颧骨骨折表面皮肤小切口)联合下睑缘切口；上颌骨骨折采用口内前庭沟切口；下颌骨骨折可根据骨折的部位选择口内前庭沟切口加局部皮肤小切口(使用穿颊拉钩)；对髁状突骨折的患者则往往采用颌后入路以及耳屏前入路，对下颌骨粉碎骨折或复杂骨折的患者则可采用颌下切口。本组29例患者采用全冠状、下睑缘及口内前庭沟切口；11例采用眉外侧皮肤及颧骨骨折表面皮肤小切口、下睑缘、口内前庭沟切口；4例采用原外伤伤口、口内前庭沟切口。8例加局部皮肤小切口并使用穿颊拉钩[5]。10例伴下颌骨粉碎性骨折患者加用颌下切口，4例采用颌后入路，6例采用耳屏前入路。

2.5 骨折复位的顺序 骨折复位固定的顺序一般采用由下到上、由外到内的原则。先复位下颌骨，骨折复位固定的过程，始终要以正确的咬牙合关系为标准，必须在颌间结扎或颌间牵引固定维持咬牙合关系前提下，骨板钻孔固定骨折[6]。进一步复位颧骨颧弓骨折及眶周，恢复面中部凸度及对称性。然后复位鼻眶筛骨折、眶底骨折和内眦韧带，完成面凸度重建。以咬牙合关系为基础，最后复位上颌骨，从而建立术后良好的咬牙合关系。对于下颌骨粉碎性骨折，预先精确复位较困难，也可先行上颌咬牙合重建，然后再根据上颌骨的位置来整合复位粉碎的下颌骨。

3 结果

40例患者术后复查随访12个月，常规拍摄全口曲面断层片和颌面部三维重建CT，口内咬牙合关系恢复良好，骨折解剖复位，张口度均>3 cm，面形基本正常，无明显颜面不对称，眼眶外观、颧骨凸度及高度、下颌角外观均对称。对于10例鼻骨粉碎性骨折的患者，我们根据面形设计合适的高度及宽度，采用钛网重建，术后外观满意。所有伤口均采用我科特色的美容缝合[7]，瘢痕不明显，患者满意。其中8例患者下颌骨骨折术后短期内伴有中度开口困难，术后1周开始行张口训练，术后3个月均恢复。3例患者术后咬牙合关系欠佳，行颌间弹性牵引1个月后改善。其余37例患者咬牙合关系恢复良好。1例患者术后嗅觉欠佳，6个月后改善。3例患者外伤致面神经损伤，2例术中给予吻合，1例无法吻合，术后1个月伤侧面部表情运动受限，2例面神经吻合患者术后嘱口服营养神经药物及局部理疗，12个月伤侧面部表情运动改善，但略较健侧弱。27例采用全冠状切口患者未出现面神经受损。12例眶下壁骨折患者采用眶下缘切口术后眼球外观对称，高度一致，无眶内容物萎缩或睑外翻等。外伤致视神经损伤患者协同眼科治疗后视力明显得到改善。四肢及胸腹外伤愈后均恢复良好(图1)。

4 讨论

全面部骨折的涉及范围广，是较复杂的颌面部骨折分类，治疗上有一定的难度。手术达到的效果分为2类：⑴恢复功能。包括咬牙合功能、鼻通气功能、面部表情肌功能；⑵恢复外形。包括双眼球高度的一致，眶周、颧骨颧弓的凸度、宽度及对称，鼻部外观及下颌外观对称，轮廓圆滑。既能达到功能恢复的目的，同时又能保证面部外形的满意，是极富挑战的。

颌骨骨折患者应及早进行治疗。治疗首选手术为切开复位内固定术，颌间牵引固定恢复情况欠佳[8]。全面部骨折常发生于受到较大力量的创伤，由于解剖位置涉及上颌骨、颧骨、眶骨、鼻骨及犁骨等面中部众多骨组织，并且与颅底骨、脑组织、眼球、食管、颈椎等重要器官相邻，所以常常合并颅脑及重要脏器或肢体的严重损伤，伤情较为复杂，这也是延迟伤后即时骨折复位固定手术时机的主要因素。如果全身情况不佳，应首先抢救伤员的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折复位固定手术[9]。对于全身情况稳定的患者，为了避免发生错位愈合，应尽早进行骨折段的正确复位与可靠固定，手术时间最好在2周以内，最长不要超过3周。并以恢复患者原有的咬牙合关系为治愈金标准。如伤后时间过长，骨折端发生了纤维性错位愈合，则难以解剖复位，术后需借助弹性牵引的力量使之逐渐复位。内固定时的牙弓夹板或颌间牵引钉保留，如术后咬牙合关系欠佳，术后3 d即可行颌间弹性牵引，一般1个月后改善，即可拆除颌间牵引装置。如已经存在骨性错位愈合，则需要在术中截骨形成二次骨折，再行复位。因恢复患者原有的咬牙合关系为面部骨折的治愈标准，牙根与牙槽骨可发生骨性愈合，所以在骨折线上的牙也应尽量考虑保留。但如骨折线上的牙已经松动、折断、龋坏、牙根裸露过多或有炎症者则应予拔除，以防感染或并发颌骨骨髓炎。

图1 手术切开复位坚强内固定治疗全面部骨折前后对比 a.术前 b.术后1周 c.术前咬牙合 d.术后1周咬牙合 e.术前三维重建 f.术后1周三维重建

Fig 1 Comparison between preview and postview of panfacial fracture treated with open reduction and internal fixation. a. preview. b. postview at 1 week. c. preview of occlusion. d. postview of occlusion at 1 week. e. preview of three- dimensional reconstruction. f. postview of three- dimensional reconstruction at 1 week.

应结合临床具体情况选择全面部骨折复位切口，包括皮肤创口、骨折的部位、性别、年龄和家属的要求等。全面部骨折损伤常伴有较严重的复合伤情，在能满足暴露需复位固定骨折线的条件下，应当遵循尽量减少创伤和切口隐蔽美观的入路原则[10]。我们推荐采用口内上颌前庭沟切口入路联合冠状切口，对上颌骨、颧骨、眶下缘能予以良好的显露。冠状切口可提供眶上缘直到眶上裂、眶外侧壁直到蝶- 上颌缝、额- 鼻角、眶内侧壁、鼻根、泪囊、内眦韧带的良好显露。但选择冠状切口时要慎重，因为其有切口创伤较大、瘢痕较长，易伤及面神经、耳颞神经、眶上神经等缺点。解剖平面保持在颞浅筋膜与颞深筋膜之间的结缔组织层，颞深筋膜浅层下方脂肪组织表面，可避免损伤面神经[11]。术中应避免过度操作损伤颞肌，术后缝合固定颞浅筋膜，从而避免术后出现颞部凹陷[12]等。

上颌前庭切口可以显露双侧上颌骨、梨状孔边缘、颧骨区，并可进行上颌窦的探查。避免面部皮肤瘢痕的形成，出血较少，使用方便。下颌前庭沟切口可用于颏部、下颌骨显露。有时可采用上颌前庭切口加局部小切口，如眉弓外角、上睑、下睑缘、结膜、骨折线表面皮肤等处的切口，可配合使用穿颊拉钩，可以充分暴露颧额缝、颧颌缝、眶底、颧骨颧弓连接处、下颌角区等，有固定良好，瘢痕小等优点。

全面部骨折的复位要考虑恢复患者正常的咬牙合关系[13]，修复明显的骨缺损，恢复面部的高度、宽度、凸度、弧度和对称性。骨折复位固定的顺序一般采用由下到上、由外到内、由游离侧向固定侧的复位原则。先复位下颌骨，因为下颌骨的骨质较厚，强度较大，发生粉碎性骨折的机会较小，容易解剖复位。在下颌骨形态恢复和咬牙合重建后，以下颌牙列为基础，以颌间固定维持与上颌的咬牙合关系。再复位颧骨颧弓骨折及眶周，恢复面中部对称性及宽度。然后复位鼻眶筛骨折、眶底骨折和内眦韧带，完成面凸度重建。最后复位上颌骨，从而恢复正常的面部结构及外形。但由下而上、由外而内治疗程序并不完全适用于所有的全面部骨折[14]。对于下颌骨粉碎性骨折[15]，预先精确复位较困难，也可以先行上颌咬牙合重建，然后再根据上颌骨的位置来整合复位粉碎的下颌骨。这也符合2008年S Wang等提出的“从固定到活动，从简单到复杂”即从无移位到有移位，从线性骨折到粉碎性骨折的顺序。

近年来兴起的内镜微创外科手术，也被应用到了面部骨折手术的修复中，已在部分手术中它较经典手术有明显的优越之处[16]。首先，手术切口小，减少切口瘢痕的形成，可避免经典的冠状切口进路造成的切口处脱发。皮肤感觉神经损伤较少，术后切口附近无麻木感。剥离范围小，对术区静脉、淋巴系统损伤较小，术后颅面部水肿较轻，恢复较快。其次，患者及其家属容易接受小切口、微创伤的手术。住院时间缩短，术后并发症的发生显著减少，减轻患者家庭和经济负担。但内镜微创手术局部术野可视化、手术的精确度的有限性，固定时钛钉易从螺刀脱落等原因，使得用于复杂的全面部骨折治疗的安全性及疗效有待进一步地研究和提高。

随着计算机辅助仪器及设备的应用取得了飞速的发展，尤其是三维CT、快速成型及计算机导航技术的迅猛发展，可为全面部骨折的诊断和临床治疗提供精确的立体定位，从而克服了由于组织水肿和骨折移位失去了复位固定参照点等因素的影响，更好地完成全面部复杂骨折治疗。其也从最初的常规平面CT到三维重建，并进展到计算机导航外科手术技术，其应用范围也由单一的诊断模式扩展到术前设计与诊断、手术治疗导航、术后疗效评估的系列研究与应用，这些都将为颅颌面创伤医学提供更大的发展支持[17]。

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Clinical review of panfacial fracture on 44 cases

LIUShu-yan,SHUMao-guo,DIAOJian-sheng,etal.

(InstituteofPlasticSurgery,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,XijingHospital,Xi′an710032,China)

Objective To summarize the clinical experience of panfacial fracture treated by open reduction and internal fixation. Methods Retrospective summary was performed on data from 44 cases of fracture patients treated with open reduction and rigid internal fixation. Results The incisions of all patients healed well, all were satisfied with the good relationship of intraoral occlusion, facial symmetry. There were no bleeding, wound infection and other complications happening. Conclusion Surgical treatment of open reduction and rigid internal fixation fracture effect comprehensive, reliable, less postoperative complications. General surgery should follow from bottom to top, from outside to inside fractures fixed order. The same time should select the appropriate cutouts to achieve the best cosmetic restoration results.

Panfacial fracture; Maxillofacial fracture; Internal fixation

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

刘淑妍(1979- )，女，辽宁鞍山人，主治医师.

舒茂国，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：shumaoguo@163.com

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.013

R782.2

A

1673- 7040(2015)03- 0165- 04

2014- 12- 27)