半导体激光脱毛联合A型肉毒毒素注射治疗女性腋臭腋汗的临床观察

朱淑萍, 郭 云, 陈 梅, 张玉龙, 张曼鑫, 樊亚莉, 马 玲, 赵婷婷, 李文华

作者单位：830000 新疆 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院 医学美容中心(朱淑萍, 陈 梅, 张曼鑫,樊亚莉,马 玲, 赵婷婷, 李文华);成都军区机关医院 整形激光美容科(郭 云);解放军第四七四医院 整形美容科(张玉龙)

半导体激光脱毛联合A型肉毒毒素注射治疗女性腋臭腋汗的临床观察

朱淑萍, 郭 云, 陈 梅, 张玉龙, 张曼鑫, 樊亚莉, 马 玲, 赵婷婷, 李文华

作者单位：830000 新疆 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院 医学美容中心(朱淑萍, 陈 梅, 张曼鑫,樊亚莉,马 玲, 赵婷婷, 李文华);成都军区机关医院 整形激光美容科(郭 云);解放军第四七四医院 整形美容科(张玉龙)

半导体激光脱毛； A型肉毒毒素； 女性； 腋臭腋汗

狐臭又称臭汗症，该病的确切发生机制尚不清楚，中国汉族的狐臭发生率约为4.56%[1]，少数民族发病率高于汉族。新疆是多民族地区，其中维吾尔族、俄罗斯族、哈萨克族、蒙古族等少数民族比率较高，腋臭虽然对人体健康无妨害，也无传染性，但其所散发出来的刺鼻气味，严重影响患者的生活、学习、工作、恋爱，使患者自尊心受到严重伤害。目前治疗方法包括药物、手术等，但药物治疗多不彻底，手术增加患者痛苦，且产生瘢痕，大部分患者难以接受。大量外文文献报道肉毒毒素局部注射治疗腋部多汗症是安全有效的，并有文献提及在治疗多汗症的同时，有消除腋部异味的疗效[2-3]。自2004-2014年，我们应用半导体激光去除腋毛联合A型肉毒毒素局部注射的方法共为107例女性患者腋臭、腋汗进行治疗，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共107例。均为女性；年龄18～45岁，平均29岁。汉族54例，维吾尔族37例，哈萨克族9例，蒙古族7例。均为双侧，伴有不同程度腋汗腋部异味，腋毛较长浓密，未经手术及其他治疗。在室内常温下25 ℃左右，着单衣，2 d不洗澡情况下，根据臭味程度将腋臭分为轻、中、重度。轻度：1 m以内才能嗅到臭味或只有患者本人才能嗅到；中度：2 m内即可嗅到臭味；重度：2 m以外能嗅到臭味[4]。轻度52例、中度36例、重度19例。随机分为2组：半导体激光联合A型肉毒毒素组(A组)71例和局部注射A型肉毒毒素组(B组)36例。均取得患者知情同意。

2 治疗方法

2.1 脱毛 疼痛敏感者可采用5%复方利多卡因乳膏外敷麻醉，用半导体激光对腋下行激光脱毛术，大脉宽，高能量[5]，治疗能量密度选好，对毛发较为稀疏细软后每次治疗的能量密度可增加,治疗脉宽一般选30 ms 或100 ms，对毛发浓密的部位治疗采用100 ms 或400 ms。根据毛发生长周期，连续治疗3～5次，每次治疗间隔45～60 d[6]。治疗后即刻用冰袋或者冰毛巾局部冷敷，外涂红霉素软膏和我院自制维生素E霜,48 h避免局部热水浴，局部不能用力摩擦。

2.2 注射A型肉毒毒素 第1次脱毛后即刻局部注射，用生理盐水将100.0 U/支A型肉毒毒素稀释至4.0～5.0 ml，用1.0 ml注射器30号针头行网格式定位、定点、定量局部皮下注射[7]。在定位注射时,以双侧腋毛外观分布位置为标示，根据大汗腺解剖分布，外延1.0～2.0 cm。在定点，用亚甲蓝定出腋毛外形菱形区域，以纵横每1.0 cm为长度，定出网格式为参照注射点。在定量注射时，每个网格内每点注射0.1 ml(2.0～2.5 U), 如需重复注射，每次间隔6～8个月。女性患者治疗时避开月经期。

2.3 评价标准 治愈：注射后臭味完全消失并可维持6～8个月，如有复发可再次注射；显效：注射后腋臭腋汗消除；3～6个月复发;有效：治疗后腋臭腋汗有效，但较治疗前臭味腋汗症状明显减轻；无效：治疗后腋臭汗病症与治疗前比较无明显改善[8]。

2.4 统计学处理 采用SSPS 17.0软件对数据进行统计学分析， χ2检验进行比较，以P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

107例女性患者中，A组71例进行半导体激光去除腋毛平均3～5次，第1次激光脱毛后即刻注射A型肉毒毒素1次后，71例患者腋汗腋臭基本消失，B组36例仅局部注射A型肉毒毒素1次。两组腆淀粉试验[8]。显示腋汗基本恢复正常(图1)。2组治愈率差异具有统计学意义(P<0.05)，无种族差异。A型肉毒毒素局部注射可萎缩汗腺，去除腋汗及腋臭，而半导体激光脱毛治疗后采用大光斑，高能量局部重复治疗可以有效减轻腋臭腋汗的症状，二者联合可以有效提高治疗效果。说明A组疗效明显优于B组，P=0.02，差异具有统计学意义(表1)。效果可维持6～8个月，如有复发可再次注射，注射后局部出现疼痛、红肿，偶有瘀斑等情况，局部间断冷敷[9]，涂抗生素软膏，均无需特殊处理，1～2 h自行缓解，未发现过敏、中毒等全身症状。

图1 腋汗治疗前后比较 a.治疗前 b.治疗前碘淀粉试验强阳性 c.注射BTX-A定位 d.治疗后碘淀粉试验弱阳性

表1 2组患者治疗效果比较

4 讨论

近年来研究认为,腋臭的发病与大汗腺(又叫顶浆腺)分泌功能的异常有关，大汗腺的分泌物气味结合蛋白与腋臭重要气味分子E3-甲基-2-已烯酸(E-3M2H)的分泌相关，E-2M2H中也有一定量的挥发性硫化物[10]，性激素对腋臭有调控作用，所以此病高发于青春期，同时受种族和遗传的影响，女性比率高于男性。尽管临床上治疗腋臭腋汗方法很多，但无不良反应的彻底根治术还需进一步实践，常用的有CO2激光与Nd：YAG激光治疗腋臭腋汗，掌握不好能量及深度，易导致瘢痕形成[11]。其他的治疗方法还有微波治疗、同位素治疗、电针治疗，但都存在治疗不彻底或皮肤坏死的危险。最初的手术治疗方式为局部皮肤梭形切除缝合，其缺点主要有伤口张力大，易裂开糜烂，容易形成较大的瘢痕，严重者导致瘢痕挛缩，既影响美观，又影响上肢及肩关节活动[12]。目前临床上采用局部注射A型肉毒毒素治疗腋臭、腋汗症疗效可靠[13]，但联合大光斑、高能量半导体激光多次局部反复刺激，是利用激光瞬间产生的热效应使得密集毛干毛囊瞬间爆破使腋部形成皮下炎性反应，观察效果优于单纯注射，确切机制需要进一步的病理支持。应用半导体激光脱腋毛，利用选择性光热解理论，即特定波长的激光只能选择性地被靶色基吸收。正常情况下激光只对毛囊内的黑色素发生作用，而汗腺内并无黑色素，因此不会吸收激光能量而损伤汗腺，对人体也没有其他不良影响。在毛囊内，激光脱腋毛位于毛球和膨大部位的多潜能细胞增进每根毛发的生长，黑色素细胞就在邻近区域[14]。在大多数情况下，毛球大约距皮肤表面4 mm。所有毛发都有生长期、过渡期、静止期。在生长期，毛发的基质细胞迅速分裂，并从毛干向外转移。在迅速分裂期，毛发对激光和其他光源产生的热效应非常敏感。在生长期黑色素靶子最大，这个时候激光作用最为有效。汗腺是皮肤的附属器，腺体位于真皮或皮下组织，开口于表皮，半导体激光脱毛使用的长脉宽大于正常参数值的能量，腋部毛发粗壮密集，局部热传导及热反应较重，致使腋部表皮真皮及皮下组织炎性反应明显，可能导致真皮内汗腺汗管及表皮开口水肿变性，可能影响汗腺分泌与排出，另一因素是由于汗腺分泌物被体表细菌分解而产生的臭味，去除腋毛后破坏了细菌生长环境，笔者多年临床观察一般经过多次反复高能量激光脱毛治疗，加之局部无腋毛也会对分泌物存留及细菌生长有一定影响，因而腋汗腋臭症状会减轻。从多数临床研究结果的分析来看，在靶组织中所达到的治疗高峰温度值越高，脱毛治疗的效果越好。但是，存在于表皮内的色素物质不可避免地对激光能量也有一定的吸收率。因此，使用过高能量密度(在特定的脉宽情况下)的激光时因为表皮的热量吸收会引起周围组织的热损伤。2008年动物实验病理结果分析《800 nm半导体激光脱毛后小香猪皮肤组织学和超微结构变化》这一理论得到证实。

目前，已有很多文献报道，局部注射A 型肉毒毒素治疗腋臭是源于其对多汗症的治疗，并对腋部多汗症是安全有效的[15-17]。腋部汗腺受胆碱能交感神经支配，当A型肉毒毒素注射到汗腺处，选择性作用于周围且H碱能交感神经末梢，阻断乙酰胆碱的释放，使腋窝区大汗腺萎缩，排汗减少后，经皮面附生细菌(主要为葡萄球菌)作用产生不饱和脂肪酸减少，异味会明显减轻或消失，使汗腺的分泌停止或减少，抑制了腋窝附生菌群的繁殖，减少了细菌对汗腺分泌物的分解，从而消除和减轻腋部异味，达到治疗腋臭的目的[18-20]。激光联合局部注射A型肉毒毒素治疗女性腋臭腋汗的方法。具有以下优点：创伤少，治疗时间短，无手术引起的各类瘢痕，也不会因手术带来心理恐惧，患者乐于接受；起效快，通常治疗后2～3 d就可以起到很好的效果；无明显不良反应，尽管有报道肉毒素过敏及中毒，但仅属个案，肉毒素治疗后要注意观察患者至少30 min，饮适量的水；不影响正常的工作、生活。

综上所述，应用半导体激光去脱腋毛联合A型肉毒毒素局部注射治疗腋臭、腋汗症，对女性患者来说是是一种快捷、安全、有效的治疗方法，值得在临床上进一步推广。

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朱淑萍(1966-)，女，山东人，副主任医师.

郭 云，610011，成都军区机关医院 整形激光美容科，电子信箱：guoyunmr@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.022

2015-04-24)