探讨中医药分期治疗在放射性肺损伤中的应用

张艺凡 何成诗 郎锦义 林冰 由凤鸣

摘要：放射性肺损伤（ radiation - induced pulmonary injury，RIPI）是胸部肿瘤放射治疗常见的并发症，其限制了肿瘤的局控率，严重影响患者的放疗效果，降低患者生活质量，甚至危及患者生命。RIPI至今仍没有有效的治疗办法。众多中医药治疗RIPI的研究显示出很大进展并凸显出其毒副作用少的优势，但证型繁多，如何将中医药治疗RIPI标准化成为亟待解决的问题。本文根据近年来中医药防治RIPI的相关研究，提出中药分期治疗的重要性，并从RIPI的病机证型变化、病程变化、病理学动态变化3个方面展开相关论述，以期为中医药治疗RIPI标准化提供参考。

关键词：放射性肺损伤；中医药；分期治疗

中图分类号：R256.1

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）04-0086-02放射治疗在胸部肿瘤的治疗中占有重要的地位。约70%的胸部肿瘤患者需要进行放射治疗。而肺是剂量限制性器官，极大地限制了对肿瘤的放疗剂量，并易造成肺的放射损伤。放射性肺损伤（ radiation - induced pulmonary injury，RIPI）的发生率国内外报道不一，约8. 25%～ 58%[1]。急性放射性肺损伤的主要措施为使用激素，以及对症处理，但激素的使用并没有有效的延缓后期肺纤维化的发生和进展，其次激素类药物副作用较为明显，如免疫抑制、诱发感染、菌群失调、消化道出血，血糖异常等。所以放射性肺损伤至今仍没有有效的治疗办法，从而严重影响治疗的局部控制率和患者放疗后的生存质量。中医药治疗放射性肺损伤具有毒副反应少及价格低廉等优势，且能防治结合。近年来，诸多学者在此方面进行了研究探索，无论是动物实验还是临床研究都取得了一定进展。1 中药治疗放射性肺损伤的现状及分析

祖国传统医学对放射性肺损伤并没有相对应的病名，据其相关临床表现，各家分别以“咳嗽”、“肺痿”、“喘证”等名之。针对放射性肺损伤的病因，各家已达成统一认识，认为放射线属“热毒”之邪，为发病的主要病因。而对放射性肺损伤的病机证候认识，各有不同。李斯文[2]认为放射性肺炎的病机特点为正气不足，瘀、毒、痰内结于娇脏，且“瘀毒内结肺络”始终贯穿于放射性肺炎的整个病机过程。王唏星[3]认为肿瘤疾病本就是耗气伤血，日久导致正气亏虚，加之放射线照射化疗药物性烈燥热，致邪毒内聚，极易损伤人体正气，伤及脾胃，运化失司，所以扶持正气，固本培元应贯穿始终。李静等[4]根据发病特点及表现，认为其主要病机在于放疗作为一种热毒燥邪，侵袭于肺，耗气伤阴，最终导致津亏血停，因而肺阴耗伤，气亏血耗是本病之本。

综上可知，绝大多数研究者认为放射性肺炎的中医病机主要为热毒、阴虚、血瘀、气虚。以上观点也得到了燕忠生[5]的证实，其将2008 - 2012年国内有关放射性肺损伤辨证分型的文献进行了统计分析，结果提示放射性肺炎的中医病机主要为热毒、阴虚、血瘀、气虚；主要治法为益气养阴、清热解毒、活血化瘀法；主要用药为清热解毒、益气养阴、活血化瘀类药。此项研究证明了中医对放射性肺损伤的认识达到较集中的认同。无论是采用哪种病机为主，中医药治疗RIPI的研究都取得了较好的疗效，然而RIPI的中医药标准化治疗方案一直不能实现，除了缺少大样本、多中心、前瞻性的数据外，中医药治疗RIPI的方案也存在可以优化的地方，近年来“分期治疗”观点的提出得到许多认同。2 RIPI的病机及证型变化及中药“分期治疗”的提出祖国医学是“以人为本”、“辨证论治”，RIPI的疾病过程长达数月之久，疾病的进展与临床表现也随之变化，早期表现以咳嗽咳痰为主，后期以呼吸困难为主。在众多医家治疗RI-PI的过程中，大多以某一个基本病机为中心施治，但同时强调治疗药物随证加减，其中前后期的加减药物也展现出了一定规律，前期大都以清热解毒、养阴益气为主，后期大都加以活血化瘀、补肺益肾之品。因此有学者提出“分期辨证论治”的观点，如张霆6认为RIPI早期应肃肺祛邪并重，中期益气生津，后期解毒排毒；张淑香等[7]主张早期应清热解毒，中期应化痰祛瘀，后期应扶正固本、标本同治。窦永起等[8]将80只雌性Wistar大鼠随机分为造模组与对照组，运用中医诊断学方法，通过对大鼠活体状况、肺脏大体标本和肺组织切片进行动态观察和比较，分析在照射过程中RIPI中医证候学特点及其演变规律。结果显示从活体、肺脏大体标本及肺组织微观层面揭示“RIPI热毒致病，早期属热伤肺络证、晚期属瘀阻肺络证”的证候特点和演变规律。此实验更加有力证明了RIPI在中医学理论指导下，从现代病理学的层而体现出了其中医证候学的变化特点。也为中药分期治疗RIPI提供了坚实有力的依据。3从病程角度阐释中药“分期治疗”同时从RIPI病程看来，存在的变化也是确切的。美国放射治疗协作组放射性损伤评价标准中就将发生放疗开始后90天内者称为急性放射性损伤，发生在90天以后者称为慢性放射性损伤。这种划分也证实了RIPI的病程变化之势。RIPI的肺组织受放射线照射后出现的一系列病理变化，照射初期以渗出性炎症为主.临床变现为咳嗽、有痰或无痰，口干等，6～12周后出现间质性肺炎，后逐渐发展为慢性炎症，部分患者最终形成肺纤维化乃至肺实变，临床主要表现为呼吸困难，气紧气短等。临床表现的变化，从辨证的角度看来，病机也在动态变化，而日前中医药治疗RIPI的研究多以某个病机贯穿始终，不能完全体现出该病的病程变化特点，导致不能更好的体现辨证施治而影响治疗。其次，目前研究大多集中在放射性肺炎期即急性期，然而后期慢性纤维化却往往是最影响患者生活质量甚至致命性的，增加慢性期的辨证施治也不可忽视。4从病理学角度阐释中药“分期治疗”

RIPI的病理学动态变化也预示了分期治疗的必要性。其病理改变足一个动态发展过程，肺泡是主要损伤部位，基本病变为肺充血、水肿，肺间质增厚及肺泡腔萎陷变小，随着照射后时间的延长逐渐加重，后期肺损伤以肺泡间隔的进行性纤维化为特征，逐渐出现肺泡萎缩并由结缔组织填充。Kiazi-mov[9]和Chafoori等[10]研究认为，RIPI的病理学特征是早期的肺问质充血水肿，渗出增加，炎症细胞浸润和后期的纤维结缔组织增生。刘纯杰等[11]用60Co源γ射线30Gy单次照射大鼠全肺，构建大鼠RIPT模型，连续观察1年，将RIPI的病理进展变化分为2个阶段4个期，前一个阶段包括2个期，即早期急性炎症期或渗出期，中期增生期；后一个阶段也包括2个期，即后期纤维化期和晚期胶原化期。

病理学的动态变化与病程的变化不谋而合，中医方面，这个由于现代医学发展而新生的疾病在绝大多时候却并未遵循卫气营血或者六经辨证的体系来发展，于是，参考其病理学及病程特点成为中医辩证施治的一个不可忽视的依据，也是中西医结合的有力体现。5讨论由此可见，无论是病机证候的改变还是病程病理学上的动态变化，变化在RIPI这个疾病上体现得尤为突出，因此治疗方案上的灵活改变或许能带来意想不到的有效率。已经有越来越多的中医学者提出RIPI的分期治疗方案，也取得满意的结果。但相关的研究缺少大样本，多中心，前瞻性的实验数据；其次分期治疗与细胞因子之间是否相关联，急性期与慢性期分别与哪些细胞因子相关，分期治疗作用的机制与无分期治疗有何不同，希望在未来的研究中能更好的解决这些问题，以此来建立一个更优化的中医药治疗RIPI的方案。参考文献：[1]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版，北京：人民卫生出版社，2009：1840.[2]王亮开，李斯文.李斯文教授治疗放射性肺炎的学术思想和经验总结[J].中医临床研究，2011，3（21）：18-20[3]高向军，李时光，王唏星治疗放射性肺炎经验举隅[J].山两中医，2011，3（27）：4-5.[4]李静，陈军，钱彦方，基于益气养阴策略干预急性放射性肺损伤的临床初探[J].辽宁中医杂志，2012，39（9）：1767-1769[5]燕忠生.放射性肺炎中医病机、治法及用药规律分析[J].现代中西医结合杂志，2013，22（36）：4053-4055.[6]张霆.放射性肺炎分期辨治近析[J]实用中医药杂志，2007，23（3）：196-197[7]张淑香，李瑞红，放射性肺炎分期辨治思考[J].中医杂志，2011，52（14）：1194-1195.[8]窦永起，杨明会.放射性肺损伤中医证候学特点及其演变规律的研究[J].中华中医药杂志，2009，24（6）：706 - 708.[9] Kiazimov KI， Pathogenesis. diagnosis and treatment of radiation pneu-monitis induced by radiotherapy of lung cancer[J]. Ceorgian MedNews， 2009， 174： 115 -118[10] Ghafoori P，Marks JB， Vujaskovie Z，et aI Radiation - induced lunginjury. Assessment， management and prevention[ J]. Oncology（ Wil-liston Park）， 2008 ，22（1）：37[11]刘纯杰，王德文，高亚兵，等.放射性肺纤维化大鼠动物模型的建立及其病变规律[J].中国兽医学报，2000，20（6）：576-579.（收稿日期：2015-01-28）