痹病康复治疗浅谈

刘路明 杨谊芬

关键词：痹病；康复治疗；功能恢复中图分类号：R255.6

文献标志码：B

文章编号：1007-2349（2015）04-0110-03

痹病又称痹证、风湿病，是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热等邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，出现以肢体关节疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病。临床表现多以慢性、反复性发作，渐进性为特点，痹病病程迁延，多遗留有各种功能障碍以致影响正常生活、学习和工作，是造成患者慢性残疾的原因之一，多属临床疑难病症。笔者在长期的临床工作中发现，目前临床治疗痹病的主要目的是对痹病患者的早期诊断和治疗，以控制病情为主，而忽略了早期康复训练以预防功能障碍的发生，及发生功能障碍时的康复训练，以最大限度的恢复功能或延缓其进展。在痹病患者病情控制的基础上，通过康复治疗和训练，能有效的预防、减轻或消除痹证患者的功能障碍和症状，减轻其痛苦，帮助痹证患者根据实际需要和身体潜力最大限度的恢复生理、心理、职业和社会生活上的功能，改善生存质量。1.康复治疗的核心——残疾及功能恢复1.1疼痛痹证患者的治疗和康复中，疼痛始终是痹证患者第一需要解决的问题，也是痹证患者就诊的酋+要症状，很多的痹证患者疼痛贯穿整个疾病过程始终，止痛就是康复治疗的主要目的。笔者通过物理因子治疗、运动疗法、康复医学工程、传统康复治疗来达到治疗目的。1.2功能障碍屈伸不利、重着、麻木不仁，都是痹证患者的主要症状，且多呈进行性、不可逆性，康复训练是解决功能障碍最有效的方法，通过运动疗法、作业治疗、心理治疗、康复医学工程、传统康复的治疗，能帮助痹证患者最大限度的恢复其功能，或者减轻功能障碍的进展速度，提高患者对疼痛及功能障碍的适应能力，从而提高患者的生存能力，2康复预防“预防为主”是康复工作的重要内容，可分3个层次进行。一级预防：即预防能导致的各种损伤、疾病、发育缺陷、精神创伤的发生。二级预防：即早发现及早期恰当治疗已发生的损伤和疾病。防止遗留永久性的残疾。三级预防：即对于已经发生的缺陷或残疾，积极进行矫治及其他针对性的康复治疗，最大限度的改善其功能。3康复评定康复评定是康复治疗的基础。评定不同于诊断，远比诊断详细。康复评定不是寻找病因和诊断，而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。康复医疗始于评定，止于评定。根据痹病患者的疾病性质，将进行以下康复评定：（1）确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情况；（2）判断患者的代偿能力；（3）确定康复治疗目标；（4）决定承担各种功能训练任务的专业成员；（5）决定各种康复治疗措施；（6）判定康复治疗效果、修改康复治疗计划；（7）决定康复结局及转归。 3.1 疼痛评定疼痛的评估方法很多，如按疼痛的时间长短分为急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛的性质分为刺痛、钝痛、胀痛、刀割样痛等等。目前最常用的疼痛的数字模拟评分法，通常在纸上或者一个刻度尺上划一个长10cm的直线，分为10个格子，每个格子的间距为lcm，用0—10分别标记，从左向右分别为0—10，在0分的部位标明无痛，10的部位标明极痛、痛到难以忍受。让患者根据自己的疼痛程度，说出或者标记出疼痛的分值，并记录。3.2关节活动度评定关节活动范围测定的主要目的是：确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因；确定关节活动受限的程度；确定适宜的治疗目标，判定可能康复的程度：为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据。关节活动度（ROM）评定的具体内容是以测量工具：量角器、脊柱活动测量（皮尺）等，为患者在自然舒适体位，暴露测量的关节，确定测量关节的骨性标志；进行主动关节活动测量、被动关节活动测量（以划线方式定位），测量结果的记录内容有：关节名称、左右、主动ROM、被动ROM、关节强直（纤维性、骨性）、挛缩、痉挛等。3.3 肌力评定 肌力是指肌肉随意收缩的能力。目前临床工作中使用最为广泛的评定方法有徒手肌力评定法：是检查者主要以自己的双手，严格按照徒手肌力分级标准，结合自身的技能和经验，对患者肌力进行客观评估的一种方法。徒手肌力检查简称MMT，将肌力检查分为0～5级，具体分级标准：0级：无任何用手可以检查到的肌力收缩；1级：可以触及到肌肉的收缩，但不能带动任何的关节活动；2级：不但有肌肉收缩，还能在水平范围有关节活动（全范围）；但不能对抗重心引力；3级：能全范围活动关节，还能抗重心引力，但不能对抗阻力；4级；能对抗重心引力，还能对抗部分阻力，但未达到正常抗阻能力；5级：能正常对抗阻力，达到正常水平。3.4痉挛评定痉挛，是指肌肉张力增高、而导致肌肉挛缩的一种状态，长时间会导致肌肉僵硬、关节不能活动、疼痛，严重影响患者的生活。痉挛的评定，可以对痹病患者的屈伸不利、重着等原因，进行区分，究竟是关节间隙狭窄导致，还是肌肉僵硬引起，从而有针对性的进行治疗和康复训练，提高治疗效果。见表1。3.5 日常生活能力评定日常生活活动（ADL），以评估患者在日常生活、工作时，能完成多少活动、自主完成的能力等。目前最常用是美国的Barthel指数分级法，该ADL指数评定法操作简单，可信度、灵敏度高，实用价值高。Barthel指数记分法将ADL能力分为3级，评分大于60分者为良好；41～ 60分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分为差，依赖明显或者完全依赖。4康复治疗根据康复评定结果，制定康复治疗方案。完整的康复治疗方案，包括有机地、协调地应用各种治疗手段。常用的方法有：物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、康复工程、中国传统康复疗法、康复护理等。4.1物理疗法（physical therapy，PT）是应用躯体运动、机械设备训练等力学因素和电、光、声、磁等物理因素预防和治疗疾病伤残所致功能障碍的一种治疗方法。包括物理冈子疗法和运动疗法。4.1.1物理因子疗法运用光、电、热、声、磁、水等各种物理因子预防和治疗疾病的治疗方法。包括：电疗法、水疗法、热疗法、磁疗法、光疗法、其他疗法。4.1.2运动疗法运动疗法根据患者的功能情况与疾病特点，选用适当的功能活动与运动方法对患者进行训练，以达到最大限度的维持和恢复痹证患者运动器官的形态和功能、减少残疾。运动疗法着重进行四肢的运动、感觉、平衡等功能的训练，主要有关节活动技术、软组织牵伸技术、肌力训练技术、步态训练技术、运动再学习疗法、有氧训练、平衡训练技术、关节松动技术及日常生活动作训练等。4.2作业治疗作业治疗主要在手的功能训练和日常生活活动训练2个方面。手的功能训练：训练手指精细的动作如插板、磨砂板、螺丝旋钮、黏土塑像、珠算、跳棋等，还有训练患者手指肌力的手指驱动矫形器等，也可以选择不同规格的小木棍、积木、纽扣，让患者对粗细、大小、方圆等不同规格、不同形状的物体进行抓握、拿捏等训练。通过这些手的作业训练，帮助患者手的功能恢复到最佳效果。日常生活作业训练：主要根据痹病患者功能障碍的程度，结合所需要达到的目的，制定与之相适应的作业训练内容，分别进行训练，最后综合训练，达到完成某个特定的训练内容，恢复某一个特定功能，再设计下一步的作业训练计划。如完成饮水进食、更衣、移动体位、入厕等训练后，进一步训练购物、厨房活动、乘坐交通工具等等。4.3 康复医学工程 由于痹病所造成的损伤，以及肢体伤残者，借助工程手段是主要的，有时甚至是唯一的康复方法。例如对各种原冈造成的截肢的患者，其肢体功能的恢复和代偿将主要依靠工程的方法来实现。又如，严重的膝关节的骨关节炎，只有通过人工关节置换来达到恢复功能的目的。康复医学工程的研究主要包括假肢、矫形器、助行器、轮椅、自助器等，而对于痹病患者功能恢复主要是矫形器、轮椅、助行器、自助器

矫形器：主要作用在于对痹病肢体的固定、保护，保持肢体关节的正常对位对线；稳定和支持关节活动，缓解疼痛；预防矫正畸形；代偿和补偿功能。根据对痹证患者治疗部位的不同，可以分为上肢矫形器、下肢矫形器和躯干矫形器，而矫形器的使用材料有石膏、塑料、金属、钛合金等。

助行器，主要用于帮助患者支撑体重、保持平衡、辅助行走的工具，如拐杖（单拐、四角拐、肘拐、腋拐等）、助行器（普通框式助行器、两轮助行器、四轮助行器、电动助行器等）、轮椅等等。像骨关节炎患者，使用拐杖，类风湿性关节炎、强制性脊柱炎的患者使用拐杖、辅助患者行走功能，若下肢功能活动障碍明显的患者，使用助行器或者轮椅，能帮助患者完成行走功能。其他：对于痹病患者，根据不同肢体、系统的功能障碍，还有康复医学工程治疗，如上肢功能缺失的，上肢机器上手、假肢、饮水进食自助器等等；强直性脊柱炎的坐便椅、拾物器、浴盆座椅等。5体会

康复是一种促使残疾人身体的、感官的、智能的、精神的、或者社会生活的功能达到和保持在力所能及的最佳水平过程，包括重建和恢复功能，提供补偿功能缺失或受限的各种手段；综合、协调地应用各种措施方法，最大限度地减少由于疾病、伤、残、年龄等各种原因造成大的身体方面、心理方面、社会方面的功能障碍，以发挥其身体、解剖的最高潜能，使病伤残者能提高生活质量、重返社会。由于很多痹证患者在疾病的中后期必然出现不同程度的功能障碍，并且是不可逆的，康复的早期干预就比其他疾病更为重要，应当引起高度重视。目前痹证患者的早期诊断早期治疗已经有了较为完善的诊疗方法，但对痹证患者的功能障碍的预防和治疗同样重要的痹证康复，却远远滞后，特别在对于痹证患者的预后改善上，康复早期介入的作用是不可替代的，如果一些痹证患者没有在疾病初期实施康复，会导致患者的功能永久的丧失，而当痹证患者的功能障碍加重或者功能障碍已经成为不可逆时，积极的康复治疗就成为痹证患者治疗的主要手段，因此，康复治疗，应该贯穿于整个痹病治疗的始终。（收稿日期：2015-00-00）